肝内胆管结石36例诊治分析

赵瑞祥

（瓦房店中心医院，辽宁 瓦房店 116300）

肝内胆管结石36例诊治分析

赵瑞祥

（瓦房店中心医院，辽宁 瓦房店 116300）

目的探讨肝切除术在治疗肝胆管结石患者的安全性及临床疗效。方法回顾性分析2010年4月至2015年4月肝切除术治疗肝胆管结石患者36例的临床资料。结果36例均行肝叶或肝段切除术，其中6例合并高位胆管狭窄，行胆肠吻合。手术并发症25%（9/36），包括胆瘘4例（11%）切口感染3例（8.3%），胸腔积液5例（13.8%），腹腔感染2例（5.5%），无术后肝功能衰竭及死亡病例。5例(13.8%)术后胆管结石残留。32例（89%）获得3-60个月随访， 29例（90.6%）患者无胆管结石再发。结论肝切除术是治疗肝胆管结石安全有效的治疗方法，具有术后结石残存率、复发率低的优点。

肝胆管结石；肝切除；安全性

肝胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的肝内胆管结石，肝胆管结石是我国常见病、多发病，外科手术是最有效的治疗手段[1]，其常合并肝门区胆管狭窄是导致结石复发的重要原因，肝切除术具有去除病灶、解除梗阻、取净结石、通常引流的作用，被视为肝胆管结石的主要治疗手段，本文通过2010年4月至2015年4月采用肝叶或段切除治疗肝胆管结石36例回顾性分析，探讨该术式临床疗效，同时总结经验教训。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组36例，男13例，女23例，年龄35～78岁，平均54岁，病史6个月～40年，17例有胆道手术史，包括胆囊切除9例，胆囊切除及胆总管探查取石+T管引流6例，胆囊切除+胆肠Rouxen-Y吻合2例。结石分布：本组病例结石分布双侧肝内胆管6例（16.6%），局限于左外叶9例（25%），左侧半肝13例（36%），右前叶1例（2.7%），右后叶4例（11%），右半肝3例（8.3%）。合并症：36例患者26例合并肝段或肝叶萎缩，其中左外叶萎缩15例（41.6%），左半干萎缩2例（7.6%），右后叶萎缩6例（16.6%），右半肝萎缩3例（8.3%）。全部病例均合并不同程度肝胆管狭窄，无胆管癌。术前肝功能Child-pugh A级。术前检查：彩超，CT平扫+增强或MRI检查。本组36例患者全部行彩超及上腹部CT检查，26例行上腹部增强CT检查，30例行MRI及磁共振胰胆管造影（MRCP）。

1.2 手术方式：所有患者根据肝内胆管结石分布情况决定肝叶或肝段切除术，肝门部狭窄行胆肠吻合6例，占16.6%，术后应用胆道镜及彩超检查有无结石残留，28例行胆总管切开胆道镜探查患者常规放置T管，术后2周夹管，6周行T管造影，无异常拔管。

2 结 果

36例患者均完成肝切除，28例行胆总管切开，T管引流，6例胆管空肠吻合；手术时间215～345 min，平均275 min，出血量100～1200 mL，平均480 mL，住院时间11～40 d，平均24 d，并发症：并发症9例（25%），包括胆瘘4例（11%）切口感染3例（8.3%），胸腔积液5例（13.8%），腹腔感染2例（5.5%），均经保守治疗治愈，5例（13.8%）术后胆管结石残留，其中4例经胆道镜取净结石，最后只有1例（1.6%）结石残留；无术后肝功能衰竭及死亡病例。

随访32例（89%），随访时间3～60个月，平均29.6个月，3例患者结石复发，29例（90.6%）无胆管结石复发，治疗效果优良；5例有胆管炎发作，经非手术治疗缓解，27例（84%）无急性腹痛、发热、黄疸发作。

3 讨 论

肝内胆管结石是胆管结石治疗的难点，治疗上具有复发率高，残石率高，常需多次手术的特点[2]。肝胆管结石的治疗原则是去除病灶、解除梗阻、取净结石、通常引流、矫正狭窄、防治复发，其中治疗核心是取净结石和去除病灶，肝切除是肝胆管结石真正治愈的确定性治疗方法[3]。通过术前影像学评估，制定合理手术计划，应用精准肝切除术，术中结合胆道镜及超声检查，降低结石的残存率、复发率，提高疗效。

解剖性肝切除术 20世纪80年代以来临床病理学模式的改变和外科技术的进步，肝胆管结石治疗理念发生了改变，从治疗并发症向着治愈疾病的方向发展，肝切除清除了病变的胆管树及受累的肝段后，剩余肝脏、胆道恢复了正常的生理功能，术中术后应用胆道镜及碎石技术使肝胆管结石得以清除，从而肝胆管结石得以治愈。随着精准肝脏外科理念及技术的建立，规则的肝段切除能安全高效清除病灶，成为治疗肝胆管结石的主导术式[4]。本组36例患者均行肝段或肝叶切除，术后残石率13.8%，优良率90.6%。

肝切除术治疗肝胆管结石的手术适应证[5]：①肝胆管结石合并肝段、肝叶胆管狭窄、扩张，肝组织的纤维化及萎缩者肝切除可以一并切除病变的胆管及肝组织，防治术后结石复发。②结石局限于某一或某几肝段而又难以取净，切除该肝段可以获得治愈的效果。③肝胆管结石合并肝内感染反复发作，急性胆管炎、肝脓肿经抗生素、经皮经肝穿刺引流（PTCD）等治疗炎症控制4周以上。④不能排除合并胆管癌者。⑤胆管结石合并难以控制胆道出血，肝切除可以控制胆道出血者。禁忌证：①急性炎症期，包括急性胆管炎、肝脓肿，将会增加出血、胆瘘及腹腔感染机会。②黄疸患者建议减黄治疗，减少术后肝功能不全风险。③心肺肝肾功能明显异常或严重心脑血管疾病。

胆肠吻合与肝门部解剖：肝胆管结石病情复杂，其预后与胆道引流通常程度密切相关，胆肠吻合作为一种重建胆汁流出道的手术方式在肝胆管结石患者的外科治疗中起着非常重要的作用，其目的通常引流，防止反流。肝门部胆管狭窄使肝叶、肝段胆管引流不畅，易引起胆管炎及肝胆管结石，肝门部胆管整形并行胆管空肠吻合是通常引流，防止复发重要手段，同时也为胆道镜使用提供入口。本组患者6例采用肝门显露技术：分离肝门板、肝方叶切除、肝中裂劈开，充分显露狭窄的胆管，整形后行胆肠吻合[6]，术后无结石残留。胆肠吻合应清楚探查肝内胆管各分支，精细修剪出健康胆管组织，黏膜对黏膜，根据胆管壁厚度选用5-0或6-0无损伤线吻合[7]。吻合满意，肝内胆管无结石残留、引流通畅可不放置支撑管。

胆道镜与彩超术中应用 对于复杂肝内胆管结石成功治疗的关键是如何取净结石和降低残石率[8]，术中胆道镜及超声的使用是减少残石的保证，手术开始时行超声检查进一步明确结石范围、部位，再次评估肝切除范围保障手术的彻底性。手术结束前应用胆道镜和超声再次对肝脏和胆道进行残石的检查可极大地提高结石的取净率，对于双侧弥漫性结石或特殊位置肝内胆管结石尤为重要。

目前虽然高位胆管切开取石被应用于肝胆管结石的治疗，但对于合并胆管狭窄、扩张、汇合异常以及肝纤维化萎缩时难以取净结石，不能解决胆管狭窄及病变的肝脏，常致结石复发，单纯的胆管切开取石、T管引流或胆肠吻合难以彻底治愈肝胆管结石。肝切除术去除病变的胆管及肝脏组织，有效的清除结石，通畅引流，结石残存率、复发率低，是肝胆管结石治疗的安全、有效的方法。

[1] Tsuyuguchi T,Miyakawa K,Sugiyama H,et al.Ten-year long-term results after non-surgical management of hepatolithiasis,including cases with choledochoenterostomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(11):795-800.

[2] 黄勇坚,曾芝兰,龙春头,等.多发、复杂肝内胆管结石的诊治[J].肝胆外科杂志,2005,13(1):41-44.

[3] 黄志强.肝内胆管结石治疗演变和发展[J].中国实用外科杂志,2015,35(5):468-470.

[4] 董家鸿,叶晟.我国肝胆管结石病治疗理念及模式的变迁[J].中国实用外科杂志,2016,36(3):261-263.

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[6] 王坚,陈炜.围肝门外科技术在胆道外科的应用[J].中华消化外科杂志,2015,14(4):284-287.

[7] 陈志宇,别平.胆肠吻合在肝胆管结石治疗中的合理应用[J].中国实用外科杂志,2016,36(3):280-283.

[8] 叶启文,林枫,张春,等.复杂肝内胆管结石326例个体化治疗[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(5):356-358.

Diagnosis and Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stone:An Efficacy Analysis of 36 Cases

ZHAO Rui-xiang
(Department of General Surgery, Wafangdian Central Hospital, Dalian 116300, China)

ObjectiveTo investigate the safety and long-term outcomes of hemihepatectomy in treating the patients with hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of thirty-six patients with hepatolithiasis who underwent hemihepatectomy between April 2010 to April 2015.ResultsAll 36 cases underwent anatomical liver resection, and 6 cases with high-position bile duct stricture underwent cholangioenterostomy.The complication rate was 25%(9/36), including bile leakage in 4 cases, wound infection in 3 cases, pleural effusion in 5 case, intra-abdominal infection in 2 cases, with no liver failure or perioperative death.The residual stones were revealed by postoperative T-tube cholangiography in 5 cases.A total of 32 cases had follow-up from three to sixty months. About 90.6% of them remained stone-free.ConclusionHemihepatectomy is a safe and effective treatment for hepatolithiasis, with advantages of low incidences of residue stone and stone recurrence.

Hepatolithiasis; Hepatectomy; Safety

R575.6+2

B

1671-8194（2017）29-0006-02