小儿围术期贫血纠治研究进展

张莉雯，叶肖栗

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

·综述·

小儿围术期贫血纠治研究进展

张莉雯，叶肖栗

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

目的 为围术期小儿贫血纠治工作提供参考。方法 查阅国内外文献，对小儿围术期贫血的成因、诊断、治疗方法等进行分析。结果 小儿围术期贫血以缺铁性贫血最常见，常用促红细胞生成素与铁剂治疗，但国内目前对术前贫血干预较少。结论 应加强小儿术前贫血纠治，优化血液储备，促进预后。

围术期贫血；小儿；缺铁性贫血；术前贫血

大部分小儿手术或创伤可能与显著失血有关，导致出血的主要危险因素可分为患者因素（如潜在的遗传性或获得性出血／凝血障碍）和手术／创伤因素[1]，60%～90%的婴幼儿在接受肝移植、心脏或颅外科手术时需使用血液制品[2]。传统的围术期血液管理，包括自体输血，被认为是安全性较高的技术，但越来越多的研究表明，输血相关不良反应可导致儿童的死亡率增加[3－4]。

婴幼儿的外科疾病常使患儿生长发育迟滞，导致营养不良性贫血。外科手术创伤大，易发生围术期失血，导致失血性贫血[5]。其中失血性低血容量是引起小儿麻醉相关心脏骤停的常见原因，维持血容量非常重要[6]。手术引起的全身性炎性反应会抑制骨髓的造血细胞和促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的生成，还会引起功能性的铁缺乏，导致肠道对铁的吸收减少，也会引起贫血，使围术期贫血的发病率居高不下。因此，术前及时诊断、预防和纠治贫血状态，以及提高红细胞储备尤为重要。

1 小儿贫血的诊断标准

贫血是指外周血中单位体积内血红蛋白（Hb）浓度降低或红细胞数量减少，致使机体不能对组织细胞充分供氧的疾病。Hb能反映人体是否贫血，按世界卫生组织（WHO）制订的贫血标准，小儿Hb低限值为：出生10 d内145 g／L，1～3个月90 g／L，大于4个月100 g／L，6个月至6岁110 g／L，6～14岁120 g／L。《小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）》[7]指出，择期手术患儿要求Hb＞100 g／L（新生儿＞140 g／L），低于此标准，麻醉危险将增加。

2 小儿围术期贫血的药物治疗

营养缺乏性贫血是小儿贫血最常见的围术期贫血，为造血原料缺乏所致，以缺铁性贫血（Iron－deficiency anemia，IDA）最常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见[8]，2种贫血均可通过药物治疗。

2.1 缺铁性贫血

缺铁性贫血是由于缺乏足够的铁合成Hb而导致的贫血，是小儿最常见的贫血症。缺铁原因有先天储铁不足、铁摄入量不足（主要原因）、生长发育过快、铁吸收障碍及铁丢失[9－10]。药物治疗时可选择EPO和铁剂。

EPO为内源性激素，它能促进骨髓中的红系祖细胞增殖、分化、成熟和释放，并对机体供养状况发挥重要的调控作用。内源性EPO主要来源于肾脏，是组织缺氧和贫血的生理反应。重组人促红细胞生成素（rHu－EPO）通过基因重组得到，与EPO生理作用完全相同，主要用于肾源性贫血，可减少重度贫血患者异体输血的高风险[11]，也适用于术前自体血采集[12]。rHu－EPO临床疗效显著，尽管对其不良反应存有争议，如长期使用可能存在血栓、高血压风险[13]，但总体安全[14]。rHu－EPO在外科围术期应用时可动员红细胞，增加患者自体血预存量，纠正患者术前贫血状态，且可延长术后EPO的作用持续时间[15]。心脏手术患儿术前短期给予rHu－EPO加铁剂能有效增加红细胞数量，降低成人和儿童术中输血及术后贫血的高风险[16－17]。对此，2011年美国心血管麻醉血液保护指南有证据（Ⅱa级）支持。

缺铁性贫血时补充铁剂临床疗效较好，可使Hb在短期内快速恢复[18]。铁剂主要有口服和静脉用剂型，常见的口服铁剂主要有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和蛋白琥珀酸铁等，能纠正大多数绝对性贫血。因为较低的铁调素水平能促进铁吸收，但口服铁剂耐受性较差，易引起消化不良、恶心、呕吐、腹痛、便秘或腹泻等不良反应，限制了其疗效，这很可能是由于铁离子在胃肠道黏膜上的氧化性而导致，空腹服用时更易发生，餐后服用可减少胃肠道刺激[19]。某些药物（如抗酸剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂）的干扰，可能会减少铁的吸收，应避免同时使用；与维生素C同服可增加铁剂的吸收[20]。常用静脉铁剂有蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁和纳米氧化铁，主要用于短期内需要施行手术的IDA患者，不耐受口服铁剂、胃肠吸收障碍者，中、重度贫血患者，铁缺乏严重者，术前时限较短、需快速改善贫血的患者[21]。静脉铁剂临床应用较多，不良反应较少，安全性较高，但临床应用仍需注意[22]。静脉滴注时铁剂渗漏至局部组织，可引起疼痛、炎性反应、局部褐色等，有时输注过快会出现低血压，特别需要注意的是过敏反应[23]。建议首次使用静脉铁剂时，应尝试小剂量、缓慢给药，并在用药时和用药后仔细监测患者的治疗反应。其常见不良反应包括恶心、呕吐、头痛、潮红、肌痛、皮肤瘙痒、关节痛和胸背痛，低磷血症通常短暂且无症状[19]。

2.2 巨幼红细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B12和／或叶酸引起的大细胞性贫血，其特点为贫血、红细胞减少比Hb减少更明显，红细胞体积变大，骨髓中出现巨幼红细胞。主要病因有摄入不足、吸收障碍、药物作用以及需要量增加[24]。药物治疗建议应用叶酸与维生素 B12[25]。对于一些慢性疾病性贫血、溶血性贫血患儿，应在术前对基础疾病进行治疗，再择期进行手术。

3 小儿围术期贫血纠治现状

一项术前贫血与干预多中心研究[26]对北京、上海、杭州、西安、深圳和成都地区的6家医院2012年5月至2014年3月收治的非紫绀先天性心脏病、先天性巨结肠和胆总管囊肿患儿（共874例）进行了回顾性问卷调查，结果显示，术前贫血发生率较高（50% ～100%），且各地区差异明显，部分农村患儿情况较城市严重，福利院或小于1岁和（或）伴有肺高压的先心病患儿贫血发生率更高。除我院有16.7%的普外疾病患儿接受了术前rHu－EPO、铁剂和维生素处理外，其他医院很少有干预措施。总体而言，国内大部分医院对小儿术前贫血未给予足够重视，不干预直接手术状况十分普遍，同时，儿科领域有关术前贫血与术后并发症的相关性研究也十分缺乏。

4 结语

小儿外科疾病常使患儿生长发育迟滞，导致营养缺乏性贫血，外科手术创伤大，易发生失血，手术引起的全身性炎症也会引发贫血。另外，术前贫血会损伤机体免疫力，增加围术期输血风险、术后并发症发生率和病死率[2，27]。

术前及时诊断、预防，合理使用EPO或补充铁剂等方法，可纠治贫血状态，优化患儿的血液储备，减少输血风险，确保血液制品的有效使用，缩短住院时间，减轻经济负担，提高预后效果，减少术后并发症和感染风险，降低发病率和死亡率[28]。因此，术前纠治贫血、提高红细胞储备尤为重要。然而，目前临床对这一现象缺乏足够的重视，甚至普遍被忽略。对此，我院围术期贫血纠治团队利用专科协作管理模式对围术期贫血患儿进行干预，在患儿的血液管理和治疗方面取得突破，减少了患儿因大量输血所带来的风险，为患儿的良好预后打下基础。

今后，我们应进一步加强小儿围术期血液管理的理念，术前将患儿状态调整至最佳，包括纠治贫血，术中最大限度减少出血，术后最大限度地保护和促进患儿的血液产生。

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Research Progress on Correction Treatm ent of Pediatric Perioperative Anem ia

Zhang Liwen，Ye Xiaoli
（The Children′s Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhejiang，China 310003）

Objective To provide reference for the correction treatment of pediatric perioperative anemia.M ethods The causes，diagnosis and treatment of perioperative anemia in children were analyzed based on the literatures at home and abroad.Resu lts Iron－deficiency anemia(IDA)was most prevalent，which can be treated with EPO and chalykeate.Few intervention of preoperative anemia was adopted currently in our country.Conclusion The correction treatment of preoperative anemia should be enhanced，and the blood reserve should be contributed to promote the prognosis.

perioperative anemia；children；iron－deficiency anemia；preoperative anemia

R726.1；R556.1

A

1006－4931(2017)08－0092－03

2016－11－08；

2016－12－06)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.026

2 0 1 7年浙江省医药卫生科技计划医药卫生科研基金项目[2 0 1 7 KY 1 0 4]。

张莉雯，硕士研究生，药师，研究方向为医院药剂学，(电话)0571－86670404(电子信箱)zhanglwen＠126.com。