小儿眼球阵挛-肌阵挛综合征1例并文献复习

禚志红 孙艺珍 张继要 靳培娜 李凤艳 王怀立

郑州大学第一附属医院儿科 郑州 450052

·病例报告·

小儿眼球阵挛-肌阵挛综合征1例并文献复习

禚志红 孙艺珍 张继要 靳培娜 李凤艳 王怀立△

郑州大学第一附属医院儿科 郑州 450052

眼球阵挛-肌阵挛综合征；儿童；病例报告

眼球阵挛-肌阵挛综合征(opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS)是一种罕见的神经系统疾病，是由Kinsbourne于1962年首次报道，年发病率为1/1 000万，也称副肿瘤综合征。临床表现为眼球阵挛伴肌阵挛、共济失调、行为改变、睡眠障碍等。近年来，国内报道也逐渐增多，2015-05本院收治1例OMS患者，现就该病例的临床特征结合文献加以总结，以提高对本病的认识。

1 病例资料

患儿，男，9岁。于2015-05-10因“走路不稳3 d”入院，表现为走路时左右摇晃，伴头晕、头痛、眼震、意识及语言障碍。既往史：2周前右耳痛，无明显分泌物，当地医院诊断为“中耳炎”给予“阿莫西林”治疗3 d后耳痛消失。个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，生长发育及智力适于同龄儿。无家族史。

体格检查：体温36.8 ℃ P 90次/min，R 16次/min，Bp 110/60 mmHg，营养中等，神志清，自主体位，可理解语意，语速慢，构音不清，眼球粗大水平震颤，肌张力正常，四肢肌力均为Ⅴ级，腱反射正常，病理征阴性，指鼻试验欠稳准，轮替试验慢，Romberg征阳性，余检查正常。

辅助检查：血常规、肾功、电解质、血凝试验、尿粪常规基本正常。脑脊液：无色清晰，生化正常，乳酸正常，有核细胞数 106×106个/L，单核细胞94.3%，未见肿瘤细胞。血氨37.5 μmol/L，甲胎蛋白 0.81 ng/mL，抗谷氨酸受体抗体阴性，抗Hu、抗Yo、抗Ma2、抗CV2、抗Amphiphysirm、抗Tr、抗GAD65、抗Zic4、抗Tith、抗SOX1及Recoverin抗体均阴性，尿VMA正常，腹部彩超正常，胸部CT及头颅MRI平扫正常。

诊治经过：入院后初步诊断为急性小脑性共济失调。予以营养神经以及激素冲击治疗等，无明显好转。住院期间逐渐出现头部震颤，不能独坐、独站，抬头不稳，清醒时阵发性哭闹，精神症状明显，睡眠增多。代谢筛查未见异常。后转北京某医院进一步确诊为眼球阵挛-肌阵挛综合征；结核感染。给予丙种球蛋白 2 g/kg及甲泼尼龙 20 mg/kg 3 d冲击治疗，头部震颤、眼球震颤消失，可独坐。院外口服强的松、利福平。出院后每月予以丙种球蛋白及甲泼尼龙冲击治疗。现患儿精神反应可，紧张时偶有头部震颤，稍长时间持物或精细动作可见手抖，可理解语意，语速慢，脑神经(-)，肌张力减低，深浅反射正常引出，指鼻试验不稳，能独站，扶着能走几步。目前仍在密切随访中。

2 讨论

OMS是一种罕见的神经系统疾病，部分有前驱感染史[1]，如支原体感染、急性胃肠炎、幼儿急疹等，临床表现为急性或亚急性眼球阵挛，并伴躯体肌阵挛、共济失调、睡眠障碍和行为改变。眼球阵挛是双眼球快速、无节律、无固定方向杂乱的不自主运动，合眼或睡眠中持续存在，当试图做眼球运动或固定眼球时反而加重，可单独存在，也可伴随其他症状。症状可间歇性发作，也可持续存在。由于本病的发病率低，目前报道的病例较少，易被误诊。OMS在儿童和成人均可发病，其中儿童多于成人。儿童多见于婴幼儿，平均年龄20个月[2]，常伴发神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)[3]，多位于胸腔内。成人常伴发肺癌、乳腺癌、卵巢癌等[4]，所以又称副肿瘤综合征。儿童NB中OMS发病率为2%～3%[5]，而OMS患者合并NB约达50%。该病还见于病毒感染所致的脑炎、脑血管病、多发性硬化等。诊断标准[6]：(1)眼球阵挛；(2)肌阵挛或共济失调；(3)行为改变和(或)睡眠障碍；(4)神经母细胞瘤。其中第1条为本病必备条件。

本例患儿起病前曾患“中耳炎”，入院前出现眼球阵挛、走路不稳，病情逐渐加重，随后不能独站，抬头不稳，清醒时哭闹，肌张力低下，言语不清，精细动作不能完成，睡眠增多，无智力倒退，脑脊液检查仅发现有核细胞数轻度升高，以单核为主，头颅MRI正常，胸部CT、腹部彩超未发现肿瘤。诊断为OMS成立。Singhi 等[7]统计了11例OMS患者，睡眠障碍几乎存在于所有的患者中，本例患者亦存在睡眠障碍。

OMS的发病机制尚不明确，目前认为可能与自身免疫有关。在NB相关的OMS患儿血清中已检测到与神经元及小脑蒲肯野细胞相结合的不同自身抗体。在OMS患者中许多自身抗体[8]被检测到，提示这种疾病与体液免疫有关。但缺少特异性抗体，且一些OMS患者血清学抗体检测阴性，提示还有其他因素参与该病的发生。也有人提出OMS有遗传倾向[9]。实验室检查中，抗Hu抗体阳性提示神经母细胞瘤的存在[10]。成年女性抗Ri(ANNA-2)抗体阳性高度提示乳腺癌或妇科肿瘤，男性则提示小细胞肺癌和膀胱癌的可能。CSF检查可见蛋白和白细胞轻度增高。头颅MRI及脑电图可有改变，但不具备特异性。头颅MRI异常多见于小脑灰质，尤其是蚓部和绒叶小结节[11]。本患儿谷氨酸受体等抗体阴性，胸部CT、腹部彩超正常，未发现免疫异常以及肿瘤征象，但需要定期随访。

关于OMS的治疗，目前仍无统一治疗方法，多采用免疫抑制剂或免疫调节剂[4，12-13]，包括ACTH、类固醇激素、静脉人免疫球蛋白、利妥昔单抗、环磷酰胺、血浆置换等。Hasegawa等[1，14]提出，人免疫球蛋白和血浆置换可作为一线治疗，类固醇激素作为二线治疗[14]，难治性OMS首选利妥昔单抗。Hero等[15]也提出应关注利妥昔单抗的治疗。Tate 等[5]统计105例OMS患者后提出类固醇激素联合其他药物治疗效果优于单独使用类固醇激素。有研究[13]提出，ACTH是OMS早期疗效最好的药物，但复发率高达50%[16]。目前尚无明确证据表明丙球、环磷酰胺、利妥昔单抗之间的疗效差异。本例患儿曾经用过小剂量甲强龙，疗效欠佳，后予以丙种球蛋白 2 g/kg及甲泼尼龙 20 mg/kg连续3 d冲击治疗，症状较前好转，提示大剂量激素或大剂量激素联用IVIG疗效更好。

OMS的远期预后不好，>50%的OMS患者会遗留神经系统后遗症[14，17]，包括智力低下、认知与语言障碍、行为异常、注意力及计算力下降、持久性共济失调等，其中最常见的是语言障碍，且易复发，需长期治疗。De Grandis等[17]统计了14例NB相关的OMS，约30%遗留小脑萎缩。伴或不伴NB，许多学者认为预后上无明显差异[6，14，17]。对伴NB的OMS，往往需要随访的时间更长[18]。

总之，OMS是一种罕见的神经系统疾病，早期诊断、早期治疗有重要意义[7]。早期(30周内)有效治疗可以避免严重的神经系统并发症[1]。由于本病罕见，目前无一个标准化的诊断程序和治疗指南，所以多学科、多地区应建立联系，促进对该病的认识。

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(收稿2016-12-09 修回2017-02-23)

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1673-5110(2017)08-0124-02

△通讯作者：王怀立，E-mail：whlek6527@126.com