青年隐源性卒中危险因素分析

张春丽 高红红 孟胜君

南方医科大学附属沧州市人民医院神经内科 沧州 061000

·综述与讲座·

青年隐源性卒中危险因素分析

张春丽 高红红 孟胜君

南方医科大学附属沧州市人民医院神经内科 沧州 061000

青年；隐源性卒中；危险因素

青年卒中多发生于18～45岁人群，且发病率目前呈上升趋势。一项流调结果显示青年卒中占所有脑卒中的9.77%左右，其中主要为缺血性脑卒中，而青年卒中又以男性患者居多[ 1]。常见的病因为高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、颅内外大血管狭窄、吸烟等。部分患者无高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等脑血管病危险因素，也无颅内外血管狭窄、心房纤颤、风湿性心脏瓣膜病等，将此类无明确病因的缺血性脑卒中归为“隐源性脑卒中”，临床并不多见，也是神经内科的疑难病症之一。本文全方位对青年隐源性脑卒中的危险因素进行了系统而客观的分析。现报告如下。

1 卵圆孔未闭

卵圆孔未闭的定义：出生后卵圆孔未能与房间隔的继发隔粘连融合，导致心房水平分流的成人先天性心脏疾病。尸检报告提示，25%～30%的人存在卵圆孔瓣膜和房间隔并未完全融合，遗留潜在腔隙，形成卵圆孔未闭[2]。卵圆孔未闭患者缺血性脑卒中的发生率明显高于卵圆孔闭合的人群[3-4]。卵圆孔未闭引起血液在心房的右向左分流，这种反常的栓子是青年缺血性脑卒中的重要病因。卵圆孔未闭分为大(直径≥4.0 mm)、中(2.0～3.9 mm)、小(≤1.9 mm)三个类型(按照未闭合的卵圆孔大小分类)。卵圆孔未闭直径的大小，决定了分流量的多少，分流量越多，栓塞的发生率越高[5]。Schuchlenz等[6]报道，未闭卵圆孔的直径大小决定缺血事件特别是复发性缺血事件的发生率，为脑卒中独立的危险因素。卵圆孔未闭一般独立存在，但也可能与房间隔膨胀瘤并存，卵圆孔未闭合并房间隔膨胀瘤的患者发生脑血管事件的风险是无房间隔膨胀瘤者的近4倍[7]。卵圆孔未闭是青年隐源性卒中的独立危险因素，可能是青年缺血性脑卒中的重要发病因素，所以卵圆孔未闭的早发现、早治疗对于预防青年脑卒中的发生和复发均有重要意义。

2 高同型半胱氨酸血症

近年来随着对同型半胱氨酸研究的深入，其可通过多种途径导致血管阻塞性病变的发生已得到了充分证实，成为心脑血管疾病的独立危险因素，高同型半胱氨酸血症与脑梗死、动脉粥样硬化等相关疾病关系密切[8-10]，是动脉粥样硬化性疾病的独立致病因素[11]。致病机制：(1)通过生成的活性氧基团活化和团子，可以启动细胞黏附因子、趋化因子等相关物质的转录，明显增加了细胞粘附因子和趋化因子的表达[12]。(2)血管壁巨噬细胞吞噬其与载脂蛋白B形成致密的复合物，引起血管壁脂肪堆积，进而形成泡沫细胞，加速动脉硬化的形成。(3)促使损伤血管内皮的细胞氧自由基和过氧化氢形成，降低血管内皮细胞释放一氧化碳，明显减弱内皮依赖性的血管舒张反应。(4)同型半胱氨酸及其衍生物能促进血小板产生影响血小板聚集及凝血因子Ⅴ的血栓素，引起凝血异常，导致动脉粥样硬化。作为一种血栓形成剂，同型半胱氨酸还可能影响血栓调解素的表达和蛋白C的活性[13]。

3 动脉夹层

动脉夹层指血液通过局部损伤的动脉血管内膜进入血管壁间形成壁内血肿，使局部血管内膜形成血栓栓塞或管腔狭窄，临床常见颈内动脉夹层、椎动脉夹层、腹主动脉夹层等。据不完全统计，颈内动脉夹层的发病率为(2.6～3.0)/10万，椎动脉夹层的发病率尚不明确。动脉夹层的主要病因为内弹力板缺损被广泛认可，其他病因还包括：高血压、外伤、外伤感染及血管性疾病、遗传因素等[14-18]。

4 动脉炎

动脉炎可导致局灶性的脑部缺血性疾病或脑部出血性疾病，动脉炎引起的脑卒中约占青年缺血性脑卒中的20%。(1)感染性动脉炎：临床上常见的病因包括钩端螺旋体、肺炎支原体等引起的血管壁病变，包括变性、肉芽形成及钙化，继发病理改变则包括血栓形成、动脉瘤形成及出血[19]。(2)Takayasus动脉炎：为自身炎性免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性疾病，受累动脉可发生狭窄或闭塞，临床表现为缺血性脑卒中。(3)伴全身性症状的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、炎性肠病、风湿性关节炎等均可继发动脉炎，引起管腔狭窄或闭塞。

5 遗传性疾病

线粒体脑疾病伴乳酸酸中毒和卒中样发作(MELAS)、抗磷脂综合征(APS)、脑淀粉样血管病(CAA)、Fabry病、伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)等。

6 血液成分异常疾病与青年隐源性卒中的关系

(1)凝血机制异常：凝血性疾病，如临床常见的血栓形成性血小板减少性紫癜、血小板增多症等是青年脑卒中的病因。(2)高凝血症：各种原因导致的高黏血症均有可能引起缺血性脑卒中的发生，如脱水、高纤维蛋白原血症、骨髓增生异常综合征、口服避孕药、妊娠及产褥期。

7 阻塞性呼吸睡眠暂停

阻塞性呼吸睡眠暂停，是一种常见的严重危害公众健康的疾病，而近年来大量证据证明，阻塞性呼吸睡眠暂停还是脑卒中发生的独立危险因素[20-23]。其机制可能为：交感神经因缺氧和高碳酸血症活性增强，致血压升高，心脏负荷增强，脑血管收缩，心脏收缩力降低，最终引起脑血流量减少，红细胞因低氧血症的刺激而增多，继而引起血黏度增高伴血小板聚集性增加，血流缓慢，最终引起脑组织缺氧加重甚至血栓形成。

8 偏头痛

偏头痛是神经内科门诊的常见病，一直以来未引起患者及医生的重视，其实偏头痛与脑梗死的发生密切相关[24]。偏头痛好发于青壮年患者，尤其是青年女性，偏头痛造成脑血管痉挛、血小板功能亢进及血黏度增高等因素与青年隐源性卒中密切相关。研究[25]表明，10%～14%青年隐源性脑卒中与偏头痛相关。

综上所述，青年卒中不但给家庭带来不可估量的损失，也给社会带来了巨大的压力，积极寻找青年卒中的病因，对因治疗，具有重要临床意义。教育人民群众改变不良的生活方式，提高科学意识，提高文化素养，广泛宣传防病、治病的信息，做好卒中的一级预防，积极预防并减少青年卒中的发生，以提高青年人的生活质量。

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(收稿2016-11-21 修回2017-03-10)

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