中医专业西医临床技能评价指标体系构建与优化探讨*

张 烁 郑栩良 龚文倩 吕 宾

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

中医教学

中医专业西医临床技能评价指标体系构建与优化探讨*

张 烁 郑栩良 龚文倩 吕 宾

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

中医学 临床技能 评价指标 德尔菲法

医学生技能的考核和评价是当前医学教育改革中十分热门的课题。医生的工作能力主要通过临床实践技能来体现，而培养适应新时代具有出色临床技能的高素质中医药人才是现阶段中医高等教育的目标。加强中医专业临床实践教学的质量控制与评价、实现规模与质量的协调发展，成为当前中医教育中一个十分重要且必须解决的问题，如何对中医专业学生所具备的西医临床技能进行考核和测评等问题急需进一步探索。

1 研究方法

通过调研，结合文献资料、理论分析，探讨构建中医专业本科生临床技能评价指标体系的依据、原则和方法；在分析高等中医教育所需基本的西医临床技能主要构成要素及内涵的基础上，初步拟订评价指标体系的基本框架。采用德尔菲法[1-2]，聘请教学专家，对初拟评价体系进行咨询论证，建立具有推广应用价值的中医专业西医临床技能评价体系。

2 实施步骤

2.1 调研及文献检索分析：前期对省内36所综合性医院及浙江中医药大学中医专业学生调研[3-4]。阅读国内外教育评价学、高等教育学、医学/中医教育学等专著，以及关于高等中医教育改革、中医与西医关系和我国中医人才培养目标、技能评价指标体系研究等相关文献。根据上述关于考核指标研究的理论、方法以及研究问题的背景资料等，对中医专业本科教育培养目标、教育原则与理念、教育评价、中医理论及临床实践需求的特点等进行理论分析、比较、综合，为提出和选择评价指标提供依据。初拟评价指标体系，包含3项一级指标，15项二级指标，51项三级指标。

2.2 德尔菲法论证：具体如下。

2.2.1 筛选专家：邀请既从事教学管理、科研又有中、西医临床实际教学工作经验的专家，结合专家年龄、职务、职称等，通过电话或E-mail联系，组成15人专家组。15名国内知名专家涉及全国9所三级甲等医院和14所医学院校，平均工作年限31年，均具有高级职称，学历不乏硕士、博士，具有一定的代表性和权威性。

2.2.2 专家咨询：拟订专家咨询表，包括指标及其内涵，通过函询等方式征询专家组意见，以Likert-type量表的5个分级对指标重要性进行评分。根据首轮咨询的专家反馈意见进行修改，将首轮咨询结果的统计资料反馈给专家组，供次轮参考。两轮咨询的结果经一定的统计法进行分析处理，从而筛选和确立评价指标体系。最终论证和确立各级指标及其内涵和权重。

2.2.3 统计学方法：采用SPSS17.0统计软件对咨询所得数据进行统计分析，计算均数、变异系数、百分率、意见协调系数等，进而筛选与确立指标；计算专家积极系数、权威系数等，对意见权威性、代表性进行定量分析。采用层次分析法（AHP）及yaahp10.1软件计算各指标权重。

3 结果与分析

3.1 首轮专家咨询：分述如下。

3.1.1 专家积极性和可信度：首轮咨询有效率100%，获得建设性修改意见3条。100%的专家表示对调查内容的各级指标内容熟悉且均将实践经验作为判断依据最大的影响因素，并有多数专家不同程度地结合理论分析和国内外资料进行判断。可见专家对咨询的积极性较高，结果具有一定可信度。

3.1.2 咨询结果分析：①意见集中程度：首轮咨询结果中指标重要性评分均数为4.49，13项指标的满分比超过90%，5项指标标准差大于0.8，表明专家对各指标重要性的认同度较高，但存在个别差异，需调整和修改。②意见变异系数：变异系数能显示专家对指标相对重要性的评价波动，一般以低于0.10作为可接受的范围。首轮结果显示变异系数大于0.10的指标较多，说明评价差别较大，协调程度较低，需要调整。③意见协调程度：用肯德尔和谐系数(Kendall’s W)表示全部专家给出的评价意见是否存在较大分歧，W越大，表示协调程度越好。首轮咨询意见的总体协调系数W为0.338，其中一级指标0.164，二级指标0.402，三级指标0.328，显著性P值均为0.00。

3.2 次轮专家咨询：分述如下。

3.2.1 指标调整：以首轮咨询重要性赋值均数＞3.50、满分比＞0.20、变异系数＜0.25为标准对指标进行筛选，并结合反馈意见，在次轮中对指标进行调整。

3.2.2 咨询结果：次轮咨询指标重要性评分均数和满分比均有所提高，且所有指标的变异系数均低于0.10。结合W系数分析说明，本轮咨询意见集中程度提高，指标重要性的认同度和意见协调程度均较高，数据有采纳意义。

3.3 运用层次分析法(AHP)确定指标权重：层次分析法是将研究问题的选择指标、方案进行分类，并划分为若干层次，通过构建判断矩阵计算出某一层次因素相对于上一层各个因素的单排序结构和总排序权重，是一种定性与定量相结合进行权重的方法，它为评价因素权重的确定提供了科学的依据和方法。本课题基于此方法，运用yaahp10.1软件对次轮专家咨询的结果进行处理，计算得出各评价指标权重。

4 讨论

4.1 体系的需求和意义：中医学是一门实践性很强的学科，决定了高等中医专业人才培养的形式不能简单等同或生搬硬套基于近代科学基础的其它科类，应该有自己的特点和规律。临床实践教学质量是培养中医专业合格人才的关键，对培养实践动手能力、临床思维能力、适应社会能力具有重要意义。加强和客观评价中医学生的临床能力是中医教育改革的重要内容，也是教学工作的难题。制定科学、完善的适应中医培养需求的西医技能评价体系，以评促建，通过“绩效评价”来指导教学，是培养具备上述能力的新时期复合型中医专业人才的有效方法。近年来，学生临床技能的评价已经有了一些研究，但尚无针对中医专业学生临床技能的客观有效的系统评价及专家共识，对于中医专业学生需要学多少西医课程，学多少操作技能，如何协调中、西医教学内容的比例，如何对中医专业学生所具备的西医临床技能进行考核和测评等问题急需进一步探索。

4.2 指标及权重的合理性：各级指标均达到了重要性赋值均数＞3.50、满分比＞0.20、变异系数＜0.25的筛选标准，说明专家广泛认同。而层次分析法得出的指标权重结果的CI和CR均小于0.10，说明构建的判断矩阵符合一致性指标，计算的权重值可接受。从一级指标的权重结果来看，“理论知识技能”和“个性品德、态度、交往技能”相比“技术操作”的权重较高，显示在评价中医专业西医临床技能时前两者的评价相对更重要一些，但差别并不悬殊。二级指标的权重结果显示“医患沟通能力”“职业态度与道德”和“团队协作能力”三项尤为重要，而“常见内科穿刺操作技术”“妇幼保健及社区其他技能”“危急重症处理技能”等权重较低，即它们的重要性相对不高。从三级指标的权重分布情况可知，对中医专业而言，“较强的团队协作力”“熟练掌握人体正常结构与功能”“掌握问诊基本方法与技巧，语音语调能体现人文关怀”“尊重患者隐私”“职业态度严肃认真，工作负责，有良好的职业道德”“关心体贴病人”等技能素质对其临床技能评价十分重要，需要得到重视。

4.3 研究方法的科学性：德尔菲法采取背对背通讯方式使专家组的预测意见趋于集中，最后获得具有高准确率的集体判断结果，克服专家会议法的缺点，真正充分地发表专家的预测意见，具有广泛的代表性和可靠性，在同类研究中被广泛使用。层次分析法是将一个复杂的多目标决策问题作为一个系统，以分解、比较判断、综合的思维方式进行决策，其思想在于不割断各个因素对结果的影响，而层次分析法中每一层的权重设置最后都会直接或间接影响到结果，而且在每个层次中的每个因素对结果的影响程度都是量化的，非常清晰、明确。

4.4 咨询专家的可靠性：课题在选取相关专家时，严格按照选拔标准，具有相当的代表性和权威性。各轮咨询的回收率、有效率以及熟悉程度自评等均显示专家的积极性高，结果可信。且从次轮咨询结果中的意见集中程度、变异系数和协调程度看，专家对各指标重要性的认同度及协调度均较首轮提高，评价差别缩小，达到了一定的可靠性。

综上，本课题构建的中医专业西医临床技能评价指标体系具有一定的科学性和权威性，对于解决中、西医教学内容与教学时数间的矛盾，形成以评促建，通过系统评价来指导教学，对培养出具有较强的实践动手能力、临床思维能力、适应社会能力的新时期复合型中医人才具有重大作用。后期研究中以此为蓝本，筹编适应新时期中医药人才培养需求的新教材《临床技能学》，对促进中医临床学科教学内容和教学方法的改革，培养高质量实用型中医药人才具有重要意义。

[1]孙振球.医学统计学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2009：529-547.

[2]Hasson F，Keeney S，Mckenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].Advanced Nursing，2000，32(4)：1008-1015.

[3]张烁，吕宾，孟立娜.浙江省各级医院对中医专业毕业生西医临床技能需求分析[J].中国高等医学教育，2013（5）：76-77.

[4]张烁，吕宾，孟立娜，等.中医学专业学生西医临床实践技能的现状和需求分析[J].中国高等医学教育，2012（1）：89-90.

2016-12-23

浙江省高等教育教学改革项目中医专业西医临床技能评价指标体系的构建与优化，编号：jg2013223