儿童脱发疾病的诊治进展

章星琪

510080广州，中山大学附属第一医院皮肤科

儿童脱发疾病的诊治进展

章星琪

510080广州，中山大学附属第一医院皮肤科

儿童脱发疾病包括多种特异性和非特异性损伤毛囊、引起脱发的疾病，年龄为0～14岁儿童。可根据是否胎传分为先天性和获得性，也可根据毛囊有无永久性损伤分为非瘢痕性和瘢痕性。国内尚无有关儿童脱发疾病发病率的流行病学资料，但一般而言，儿童瘢痕性秃发疾病少于成人，而非瘢痕性秃发疾病却非少见。儿童脱发疾病不仅影响患儿的心理和行为，更影响家长心理健康，因此治疗的意义重大。由于儿童处于生长发育阶段，免疫功能尚未完善，脱发疾病与成人的病种和类型有所不同，治疗方法也有所不同［1］，这就需要临床医师了解儿童脱发疾病与成人的差异，以利于诊治。

毛囊周期由生长期、退行期和休止期组成，毛发仅在生长期生长。第一个生长期在胎儿期18～20周时，然后毛囊进入退行期，毛干在休止期末脱出，第一次毛干脱落是在婴儿期4～8个月，随后进入下一个周期的生长期。毛囊周期的转换由信号传导通道调控，炎症因子如干扰素（IFN）γ和白细胞介素（IL）6参与了毛囊的退行性变，因此，炎症细胞浸润与毛囊周期退行性变有直接关系。

一、儿童毛发和免疫特点

胎毛在儿童2岁时转为粗而黑的终毛，故在2岁前剃发有毛发逐渐变黑加粗的现象，但实际上剃发与毛发生长无相关性。儿童的头皮较薄，强效糖皮质激素封包容易渗透而取得良效。儿童免疫功能尚未健全，容易感染真菌引起头癣。

二、儿童脱发疾病的分类

1.常见分类法：对于脱发患儿的诊治，首先必须确定是先天性还是获得性［2］。对于先天性脱发疾病的分类，早年根据有无外胚层其他组分（如甲、牙）的损害来具体分类，另根据脱发的范围和分布，又分为弥漫性、局限性和毛干疾患三大类。目前为实用起见，分为单纯累及毛发的少毛症和无毛症，和各种代谢综合征中伴发的脱发现象。还可根据毛囊有无永久性损伤判断是瘢痕性还是非瘢痕性［3］，后者包括少毛症、无毛症和毛干疾病三类。

获得性脱发疾病中非瘢痕性秃发包括雄激素性脱发、斑秃、休止期脱发、拔毛癖、牵拉性脱发等。瘢痕性秃发可分为原发性和继发性，原发性瘢痕性秃发的靶器官是毛囊皮脂腺单位，主要分为淋巴细胞性（如盘状红斑狼疮脱发和毛发扁平苔藓）、中性粒细胞性（如脱发性毛囊炎）、混合性和非特异性4类（北美毛发研究学会2001年分类法［4］），儿童发生原发性瘢痕性秃发的概率很低。继发性瘢痕性秃发多发生于药物性、化学性、放射性损伤后或因头皮局部疾病导致，如外伤、烧伤、感染（如脓癣）等，靶器官并非毛囊，毛囊只是受累而已。

2.不同年龄段常见的疾病：1～3岁常见遗传性/先天性脱发疾病、毛干疾病、斑秃、头癣、先天性皮肤发育不良、三角形脱发（triangular alopecia）；4～11岁常见斑秃、拔毛癖、头皮感染和生长期毛发松动症（loose anagen hair）；12～18岁常见斑秃、拔毛癖、雄激素性脱发、瘢痕性秃发。

三、病史采集、体检和检验项目

病史采集的要点在于脱发发生的时间和方式，脱发是出生时就有，还是出生后1年内发生，抑或是更长时间发生；脱发是急性还是渐进性；脱发病程仅有数日、数周还是数月，如果为数日或数周，则可能是休止期脱发。脱发前3个月有无应激事件如发热、手术、外伤、服药等。

体检项目主要包括毛发的色泽、分布、厚度、长度、粗细，是否终毛或毳毛；毛发油腻和稀疏程度，有无脱发斑、断发、头皮屑、束发现象等；头皮的炎症浸润程度，有无脓疱、结节、囊肿和毛囊开口消失。如有脱发，则需观察是否永久性（即毛囊开口是否消失）、弥漫性抑或斑状，是否突破发际线等。拉发试验（pull test）是检测发干的附着程度，可以反映脱发疾病的活动性和严重程度。规范性措施是试验前5 d内不洗发，以拇指和食指拉起一束毛发，大约50～60根，然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动，计数离体毛发，阳性为离体毛发数目超过所拉毛发的10%。

医学检验项目包括甲状腺功能、有无贫血、自身免疫性疾病等的相关检查，必要时可进行毒物检验如重金属，毛干或皮屑涂片及培养进行真菌检查。头皮病理检查对怀疑先天性脱发疾病、瘢痕性秃发等疾病极为重要，尤其是横切标本对诊断毛囊数目减少的瘢痕性秃发和先天性脱发疾病很有帮助，特别是在皮脂腺以上的永久毛囊水平切片，能够准确评估毛囊数目。另外，由于需要排除先天性脱发疾病，有时必须进行详细的系统性体检，以及有针对性的对代谢等系统疾病的排查。

四、儿童常见获得性脱发

1.枕秃：多在婴儿期2～3个月时发生毛囊的第1次生理性休止期脱发，加之睡觉时枕部与枕头摩擦所造成的局部性脱发。一般为自限性，无需特殊处理。

2.斑秃：是一种病因未明、炎症性非瘢痕性秃发性疾病，常见的临床表现是头部出现边界清晰的圆形斑状脱发，无自觉症状。斑秃的发病机制与遗传和自身免疫有关［5］，患儿可合并甲状腺炎、糖尿病、白癜风、红斑狼疮等自身免疫性疾病，此时需考虑自身免疫性多腺体综合征［6］。鉴别诊断应与拔毛癖、头癣、休止期脱发以及外胚层发育不良相鉴别。

斑秃临床可分为斑状、弥漫性、全秃和普秃，发病年龄与斑秃的病情严重程度成反比。儿童斑秃特点是进展快、病情重、复发快、多合并特应性皮炎，容易发展为全秃或普秃［1］。部分复发的患儿有明显的季节性因素，春夏季多发，秋冬季好转，而部分重症和早发患儿伴有特应性皮炎和尘螨过敏［7］。斑秃的病程、病情严重程度及复发情况存在不可预见性，往往无法预测。

斑秃的治疗目标是抑制炎症和促进毛囊进入生长期，达到控制病情、导致毛发再生的目的。儿童斑秃治疗困难［8］，由于糖皮质激素的多种不良反应，尤其是影响儿童的生长发育，因此，儿童斑秃不提倡系统使用糖皮质激素治疗。强效糖皮质激素局部封包是治疗儿童重症斑秃的首选方法。曹慧等［9］使用卤米松软膏于夜晚局部封包，有效率达到82.6%，1年内复发率为44.7%，不良反应发生率61%，表现为皮肤萎缩变薄、毛细血管显露、毛囊炎及多毛。由于此疗法相对简单、安全，患儿和家属的依从性较好。对＞10岁患有慢性、反复发作和重症斑秃的患儿，可使用局部接触致敏剂如二苯环丙烯酮，诱发变态反应性接触性皮炎，致使毛发生长［10］。最后，使用假发、头巾和帽子是有效的遮饰方法，缺点是闷热和容易出汗，不能进行游泳等活动。

3.头癣：是由皮肤癣菌感染头皮及毛发、损伤毛干所致的疾病，多侵犯3～7岁儿童，男性稍多见。儿童与患病动物密切接触，或接触污染物可发病。临床表现为边界清晰的脱发斑，多伴有潮红、鳞屑等炎症表现，并有断发，或可伴有颈部淋巴结肿大。临床上有弥漫性鳞屑、局灶性黑点、弥漫性脓疱和脓癣等临床亚型。脓癣表现为肿胀性、化脓性斑块，渗出脓液或大量脓痂，由机体对真菌感染的炎症反应和软组织肿胀导致，此时可查不到真菌。如果发生毛囊的永久性损伤，愈合后可能形成瘢痕，即造成瘢痕性秃发。在中国，头癣病原菌主要是犬小孢子菌、紫色毛癣菌和铁锈色小孢子菌［11］。而美国以断发毛癣菌最多见，以人传人为主［12］。

头癣的皮肤镜检查可见逗号发、螺旋状发、断发和黑点。诊断需要进行真菌镜检和培养，鉴别诊断主要是脂溢性皮炎、斑秃、拔毛癖、脓肿穿掘性毛囊周围炎等。治疗可口服特比萘芬片，体重＜20 kg患儿用62.5 mg/d、20～40 kg患儿用125 mg/d、＞40 kg患儿250 mg/d，连续使用4～6周；亦可选用伊曲康唑 5 mg·kg⁃1·d⁃1，连用2 周；或氟康唑 3 ～5 mg·kg⁃1·d⁃1，2 ～ 3周［2］。脓癣治疗可加用少量糖皮质激素，以控制炎症。

4.拔毛癖：拔毛癖是由人工牵拉引起的外伤性脱发，容易误诊为斑秃等其他脱发性疾病，皮肤镜和脱发斑病理改变有助于鉴别诊断。本病的病因不详，现认为本病是具强迫症特点的习惯行为［13］。精神压力是拔毛癖的一项重要成因，常发生于家庭环境变迁时，如乔迁、住院、与亲人分离等，发病以9 ～ 13岁之间的儿童多见［14⁃15］。学龄前男女比例相近，学龄期女性多见，男女之比为2：1。本病呈慢性病程，发生过程多隐匿。拔发行为往往不易为同住者察觉，动作除拔发外，有捻发、卷发、梳发等，毛干由于长时间的物理拉力而断裂、脱出毛囊管道。受累最常见为头顶部，其次为颞部，枕部，额部，也可发生于眉毛、睫毛和阴毛。临床表现为形状不规则脱发斑，以不完全性脱发多见，脱发斑境界不清，脱发部位毛发长短不一，部分毛发迂曲盘折，可有外伤性表皮剥脱和出血点。可发生由拔发引起的头皮继发感染，极少数患儿可合并食毛癖，导致胃石症。治疗中可用行为治疗如强化训练、惩罚、习惯逆转训练等，或使用抗精神病药物治疗。本病复发率较高，监护人的监督和心理引导很重要。

5.休止期脱发：本病是较多的毛囊同时进入休止期，导致短时间内脱发增多。正常人的生长期毛囊占全部头发的85%，处于退行期和休止期的毛囊只占15%，每天脱发＜100根［16］。急性休止期脱发多发生于应激事件后的2～3个月，脱发病程持续3个月［16⁃17］。应激事件多见高热、外科手术、突发性饥饿或节食、大出血、情感挫伤等。慢性休止期脱发继发于持续性的诱因，如甲状腺功能减退、严重缺铁性贫血、肠病性肢端皮炎、药物性如维A酸等，脱发病程一般持续6个月以上［17］。

临床表现为突发性的弥漫性脱发，严重时导致头发密度下降，但无脱发斑可见。急性休止期脱发患儿的轻拉发试验可呈弱阳性，脱落的头发均为正常的杵状发。皮肤镜下可见较多新生小毳毛及少数发根色素渐变性减少。急性休止期脱发无明显异常的病理改变，慢性休止期脱发处于休止期的毛囊数增多，退行期/休止期毛囊占20%～30%。

治疗中需要去除病因及诱发因素，积极治疗原发病，应维持良好的营养及注意休息，进行适当的体育锻炼。口服胱氨酸、维生素E、泛酸钙等对症治疗。局部可用2%米诺地尔酊。

6.牵拉性脱发：是由慢性、持续性毛干牵拉而导致的脱发性疾病，多由头发编扎过紧造成，这种脱发亦称马尾脱发或边缘性脱发［2］。长此以往，受损的毛囊会发生萎缩，转变为瘢痕性秃发。临床表现为前额、双侧颞部发际线处毛干稀疏，可合并牵拉脱发的炎症，表现为毛囊周红斑、毛囊炎或毛囊性脓疱。早期病变皮肤镜可见毛囊开口，晚期则毛囊周围白色晕，可能由纤维化引起，最终毛囊口消失。慢性期病理表现为毛囊数目减少，纤维索条增多。鉴别诊断主要是带状斑秃，后者形状较不规则，宽窄不一，皮肤镜可见断发，病理中有灶性淋巴细胞浸润于毛囊周围。治疗首先应放开编扎的头发，患处外用米诺地尔。

五、儿童先天性脱发疾病

先天性毛发疾患疾病可分为两大类：单纯性和综合征伴发。前者多由调控毛囊生发或周期循环的基因突变所导致，对突变基因的定位和功能研究可以了解毛囊病变的分子通道、病理生理过程。临床上需与获得性脱发疾病进行鉴别诊断，可通过病史（即脱发何时产生）及毛囊的病理改变相鉴别。

1.常染色体显性遗传：包括一组病情较轻的先天性少毛症，如Mari Unna型遗传性少毛症、遗传性单纯性少毛症、遗传性头皮单纯性少毛症等［18］。Mari Unna型遗传性少毛症表现为出生时即有以头顶部为主的头发稀少或缺乏，无眉毛和睫毛，3岁时头发开始缓慢生长，但头发粗糙质硬和不规则扭曲卷曲，呈金属丝样外观。从青春期开始头发弥漫性脱落，逐渐加重。男性较女性重，严重者头发全部脱落，体毛稀少。组织病理显示，毛囊数目减少，可有少量淋巴细胞浸润。Mari Unna型遗传性少毛症有多个致病基因，定位于染色体8p21、1p21［19］。遗传性单纯性少毛症通常出生时毛发正常，自儿童期开始出现头发脱落和毛发生长缓慢且逐渐加重，表现为头发和体毛稀少、细短，但眉毛、睫毛和男性胡须正常。遗传性单纯性少毛症与Mari Unna型遗传性少毛症的区别在于前者的剩余头发无卷曲现象，且致病基因定位于染色体 18p11.32⁃pl1.23，突变的基因主要是 APCDD 1［20］和RPL21［21］。遗传性头皮单纯性少毛症是仅累及头发的少毛症，突变基因CDSN编码角化桥粒，定位于染色体6p21.3。

2.常染色体隐性遗传：包括一组病情较重的先天性无毛症，如先天性普秃、局限性常染色体隐性遗传少毛症、伴丘疹样损害的毛发缺失等［22］。后者由无毛基因HR（hairless）缺陷导致毛囊发育异常，表现为出生时毛发正常，出生后几个月毛发开始脱落，也可在2～3岁内开始头发弥漫性脱落，同时于头皮、上肢、躯干出现毛囊性丘疹。病理显示缺乏成熟毛囊，为充满角化物质的囊肿。

3.毛干疾病：严格地说，毛干疾病不是真正的脱发疾病，是毛干损害易断造成毛发稀疏，类似脱发。毛干疾病可单独出现，亦可存在于综合征中，包括念珠状发、遗传性结节性断发症、结节性脆发症、假性念珠状发、扭曲发、Menkes病-细胞内铜缺乏、Netherton综合征即伴有结节毛发的鱼鳞病、毛发低硫营养不良等。上述疾病毛干形态学改变各有不同，根据临床表现诊断的同一种疾病可由不同的基因突变造成，包括毛发角蛋白等基因。

4.先天性/遗传性综合征：可以根据下列改变分成亚类：骨与软骨、外胚层、神经外胚层、染色体、氨基酸代谢等［12］，包括属于常染色体显性遗传的角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征、毛-鼻-指骨（trichorhinophalangeal syndrome）综合征；属于常染色体隐性遗传的Moynahan秃发综合征、家族性伴有青少年斑状萎缩的先天性少毛症、T细胞免疫缺陷-先天性秃发-甲营养不良综合征、佝偻病-秃头综合征等；属于X染色体性连锁隐性遗传的毛囊性鱼鳞病伴无毛和怕光综合征等。外胚层发育不良可分为毛发、牙齿、甲、汗腺、其他外胚层组分5个亚组。

5.先天性脱发疾病的治疗：目前尚无特效治疗，可给予对症治疗，如存在毛囊角化现象，可试用剥脱角质的外用药治疗。基因治疗是根本的治疗方法，也是未来的发展方向。

六、儿童脱发疾病与成人患者的不同之处

首先是病种不同，先天性脱发疾病往往在儿童时期发现并得到诊断，很少拖延至成人期就诊。因此，儿童脱发的诊断首先要排除先天性脱发，尤其是存在于上述综合征中的脱发，需进行全面体检和有针对性的实验室检查，排除其他系统异常，尤其是骨骼、代谢方面。头癣和拔毛癖在儿童多见，而成人少见；儿童较少发生原发性瘢痕性秃发，青春期前较少发生雄激素性脱发。

其次治疗方法亦有不同。由于在机体生长发育阶段，儿童不宜长期使用不良反应较大的系统性糖皮质激素治疗斑秃。局部强效糖皮质激素封包治疗儿童重症斑秃有效，一般不造成系统性吸收，而在成人的疗效较差。另外，儿童尚处于心理发育过程，脱发疾病影响美容，继而影响心理的正常发育。需要积极治疗，同时要取得患儿家长的协助，尤其是拔毛癖患者。

七、儿童脱发疾病的心理影响

儿童脱发性疾病的病种很多，轻重不一。心理精神因素可参与致病，如拔毛癖，也可由于脱发产生自卑、抑郁等不良心理，导致心理发育异常。另外，家长在患儿疾病诊治中起关键性、主动性作用，同时推测是孕期的行为导致疾病，也容易将急躁、焦虑的情绪传递给患儿。因此，诊断告知、治疗措施的选择和在实施中与家长及患儿沟通很重要。先天性脱发疾病尚无有效的治疗方法，需进行病情告知，推荐使用假发、帽子或头巾遮饰，必要时寻求专业心理医师的帮助。

八、结语

儿童脱发疾病包括多种疾病，诊断中首先需排除先天性脱发疾病，然后区分瘢痕性或非瘢痕性。由于儿童处于生长发育的阶段，免疫功能仍在完善过程中，脱发疾病与成人的病种和类型有所不同，治疗方法也有所不同。脱发疾病会产生自卑、抑郁等不良心理，导致患儿的心理发育异常。医师与家长和患儿的沟通在脱发疾病诊断告知、治疗措施的选择在实施中很重要，有利于诊治工作的进行。

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章星琪，Email：xingqi.zhang@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.09.025

2016⁃06⁃25）

（本文编辑：吴晓初）