甘草泻心汤方证缕析与体质辨识应用

2017-01-14郑文君裴静波

浙江中医杂志 2017年2期

关键词：方证主症干姜

郑文君裴静波

1 浙江中医药大学浙江杭州 310053

2 浙江省杭州市萧山区中医院浙江杭州 311201

甘草泻心汤方证缕析与体质辨识应用

郑文君1裴静波2#

1 浙江中医药大学浙江杭州 310053

2 浙江省杭州市萧山区中医院浙江杭州 311201

甘草泻心汤方证相应体质辨识医案

方证是方剂所对应的症状、体征，为遣方用药的客观证据，方证相应即是将方与证统一起来,有是证用是方。病机是研究疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等。辨方证以方证为治疗用药靶点，根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗；而辨病机则以病机为治疗用药靶点,根据代表方剂所主治的病证病机与疾病蕴涵的内在病机是否相对应进行治疗。这样就把辨主证与主证病机的形式结合起来，即用方证病机来指导临床。

中医体质学说主要是在中医理论的指导下，研究人类体质、健康与疾病的关系。黄煌[1]提出“方证三角”即“方-病-人”的模型，“人”突出强调了体质，属于中医整体对病的人的把握。对此，笔者认为体质是疾病发生的内在因素，同时也决定疾病发展过程与愈后良好与否及病情的复杂程度。体质的不同，则易感之邪则不同、发病部位不同、疾病传变和转归也不同。张仲景在《伤寒论》中用甘草泻心汤治疗虚痞下利证与狐惑病，就是经方“异病同治”思想的具体体现之一。应用辨方证病机和辨体质相结合的模式，使甘草泻心汤临床适用范围大大拓展。兹试述如下，供同道参考。

1 方证集萃

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第158条记载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”可见甘草泻心汤以“下利”“心下痞”“胃中虚”“腹中肠鸣”“干呕”“心烦不得安”等为主症。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第10条记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”从狐惑病篇的条文可见其主症为“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”“不欲饮食”“恶闻食臭”。比较条文及主症，如《伤寒论》中158条的“胃中虚”的病机与《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中“不欲饮食”“恶闻食臭”等症状提示的病机是一致的；如“心烦不得安”与狐惑病“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”；如“客气上逆”与“蚀于上部则声喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”。通过主症及条文的对比，足以看出二者之间的联系，同时应用辨主证的方法可以在纷杂的症状中，分辨中各组症状群反映出的主证。刘云霞[2]总结该方辨证要点为病人体质羸弱；胃脘部痞硬而满，干呕，肠鸣漉漉，腹中雷鸣，泻利而又完谷不化、厌食等消化道症状；多伴随情志改变，心烦不得安，心情抑郁、失眠等精神症状；易发生口腔粘膜溃疡，喉部溃疡并导致声音嘶哑，也可见外阴部粘膜溃疡等体征。

2 病机剖析

从条文提示的“下利”“心下痞”“胃中虚”“腹中肠鸣”“干呕”“心烦不得安”及“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”“不欲饮食”“恶闻食臭”等主症，可以归纳出主症的病机为在中焦胃虚的基础上，出现了太阴虚寒水饮与阳明水热的夹杂。“心下痞硬而满”“不欲饮食”“恶闻食臭”等主症的病机为中焦胃虚；“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”为太阴里虚寒使中焦虚寒进一步加重，不能正常地运化水谷所致；客气上逆”“蚀于上部则声喝”“其面目乍赤、乍黑、乍白”的病机为阳明水热客气上犯，火性炎上，咽喉口腔肌表及面部；“心烦不得安”及“默默欲眠”“目不得闭”“卧起不安”等主症的病机为客气夹浊气水饮上冲及火热耗伤共同导致心神不得安养，再加上胃虚不运化水谷，血气不能正常的充养，营卫交合不利则眠寝难安。层层剖析主症的病机，结合方证相应的原则，可选用具有健运脾胃，扶正补虚，安和血气，清热利湿，化饮止利的甘草泻心汤。

3 体质辨识

《金匮要略》“狐惑病”是由于湿热熏蒸，致使口腔肌表被湿热浸淫灼伤，其病情迁延难愈是由患者湿热体质决定的。湿热牵绊则气血不能正常升降和布散。气血津液不能充养上焦，则面色黯淡无华；湿热久酝，阻滞中焦脾胃气机的运行，则食欲不振、腹胀；湿性趋下，蕴结大肠则为大便稀溏或黏滞不爽；湿邪与寒邪相合，则下焦虚寒，完谷不化、肠鸣；最终形成寒热错杂之证。郭晓冬[3]认为运用甘草泻心汤主要需要把握以下两点：①符合湿热体质的主要指征；②湿热为患，病位弥散，可两焦同病或三焦俱病，或表里同病，可内及五脏六腑，外可达四肢百骸。黄煌[4]把方证相应的构成要素分为“病”和“人”两部分。“病”是疾病或临床证候，“人”包括患者的体型体貌(包括体型、脸型表情、肤色、肌肉松紧、腹征、腿征、舌象、脉象)、精神状态、姿势动态、心理行为特征、好发症状、发病趋势。笔者认为甘草泻心汤的体型体貌可见形瘦、面色红白或黑白相间或面色油腻、唇红、舌红、苔黄腻或白腻、腹部按之痞软、触诊腹部温度扪之较凉、肌肉松弛羸弱、烦躁、心悸、失眠、脉滑，好发口腔、咽喉及前后二阴溃疡，反复难愈，消化系统症状常见完谷不化、肠鸣漉漉、食欲不振等。

4 药对配伍

甘草泻心汤由甘草四两、黄芩三两、人参三两、干姜三两、黄连一两、大枣十二枚、半夏半升组成。宋本《伤寒论》中甘草泻心汤无人参，考证《金匮要略》中有人参，基于本方治疗下后胃更虚，痞利俱甚方证的角度及中焦胃虚健运不利、火热耗伤津液导致的血气生化不足的病机层面来看，方中应含有人参。本方用四两甘草为经方中使用甘草的最大剂量，补胃气；甘草配伍人参、大枣对治中焦胃虚的病机，健运胃气，补益中气，还具有生化气血的功效，针对津血亏虚、血气不足的层面；甘草、人参、大枣合用具有安养心神的作用。甘草配伍干姜为甘草干姜汤，截断太阴里虚寒之病理传变；半夏配干姜为半夏干姜散，治疗虚寒水饮，具有温胃化饮、降气降逆等功效；黄芩配黄连苦寒直折，治疗实热；黄芩、大枣、半夏、甘草含有黄芩加半夏生姜汤中的主药，可以治疗胃中虚热。从性味上讲辛温药属阳，升散阳气；苦寒药属阴，能清热降浊，补益药甘平缓急，共奏辛开苦降之功，以调理中焦气机之升降。甘草、大枣、人参味甘，缓中焦之急，补中焦之虚；半夏味辛，降逆止呕，化浊饮；干姜辛热，散寒化饮，温振中阳；芩、连苦寒，清泻火热。综观全方辛开苦降，寒温并用，补泻兼施。

5 验案

张某，男，45岁。初诊日期：2015年4月11日。主诉：痞满伴便溏3个月，加重1周。刻诊：嗳气，心下痞满，胃脘部伴有烧灼感，食后加重；近日来凌晨4点经常大便，稀溏，时有完谷不化，肠鸣，大便1日2次；无口干口苦，纳差，尿频尿急，则小便深黄；无汗，不恶风寒；形瘦，面色白，油腻感，双目内眦红赤胬肉，睡眠不馨，眠浅多梦，醒后难眠。舌淡紫嫩红、苔白，脉弦细。六经辨证：太阴阳明合病。处以甘草泻心汤：炙甘草、大枣各12g，黄芩、姜半夏、党参、干姜各9g，黄连3g。7剂，水煎温服，早中晚各1次。二诊：嗳气，痞满减轻，胃脘烧灼感已无。大便仍稀溏。睡眠状况稍有好转。余症如前。守方14剂后，诸症告愈。

按语：患者溲急频数，纳呆腹胀，大便稀溏，心下痞满，这是太阴虚寒不能温固中焦、煦养机体而致；面色油腻感，双目内眦红赤胬肉，小便深黄，为阳明里热熏蒸所致；完谷不化，肠鸣，脉弦提示体内有虚寒水饮。形体瘦弱，纳眠差，脉细为中焦虚弱，脾胃生化无源，气血不足的表现。辨为太阴与阳明合病，为虚寒水饮与里热夹杂，需要用温化寒饮，清解里热并施的法则，补益清解结合，清热燥湿与温中化饮相辅。温里固中，用守而不走之干姜、甘草。大便稀溏，饮纳不馨，这是中焦虚寒不能温固收摄。患者又以心下痞满伴有便溏为主诉，所以选择了以温胃补中、固化中焦为主的甘草泻心汤。切中病机，以待消息。