心肾综合征_参考网

心肾综合征

2017-01-14徐海姣吴劼扬吴国伟徐文君郑卫华詹莹

浙江中医杂志 2017年2期

关键词：胸痹胸闷病史

徐海姣吴劼扬吴国伟徐文君郑卫华詹莹

1 浙江省开化县中医院浙江开化 324300

2 浙江中医药大学浙江杭州 310053

心肾综合征

徐海姣1吴劼扬2吴国伟1徐文君1郑卫华1詹莹1

1 浙江省开化县中医院浙江开化 324300

2 浙江中医药大学浙江杭州 310053

心肾综合征胸闷气闭肌酐病例讨论

1 病史摘要

查某,男，77岁。就诊日期：2015年3月31日。住院号60469。主诉为“活动后胸闷气闭10余年，发现肌酐升高2年”。患者10余年前活动后出现胸闷气闭，偶有夜间阵发性呼吸困难，时有双下肢浮肿，当时至县人民医院治疗，诊断为冠心病，心绞痛，心衰Ⅱ°，予强心利尿、扩血管、营养心肌等对症治疗后好转。此后患者上述症状反复发作，曾多次在我科住院治疗，予以利尿消肿、改善循环等对症治疗，好转后出院。2013年发现血肌酐升高，予以利尿消肿、营养心肌、强心等对症治疗，肌酐可下降至正常。长期服用呋塞米片、螺内酯片、单硝酸异山梨酯片等药物治疗。患者有“原发性高血压”病史10年，平时服药降血压治疗（具体药物不详），目前血压情况尚可。有痛风病史1年余，间断服用别嘌醇片治疗。入院查体：神志清，精神软，体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：105/70mmHg；双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率96次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，心界向左下扩大，腹软无压痛，双下肢中度凹陷性浮肿，四肢肌力正常。2013年5月以来，肌酐范围120～200umol/l，脑钠素(BNP)17000～50000pg/ml，24小时尿总蛋白15～202mg/24h，内生肌酐清除率(Ccr)24～30ml/min。中医四诊摘要：胸闷，气短，双下肢浮肿，胃纳差，乏力，消瘦貌，舌淡白苔白腻，舌下脉络瘀紫，脉沉弱。中医诊断：胸痹，心肾阳虚证；西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，左心室增大，心功能Ⅲ级；②原发性高血压1级，很高危；③慢性肾功能衰竭，CKD3～4期；④心肾综合征；⑤痛风。治疗计划：西医治疗上利尿减轻心脏负担，扩冠脉改善循环，抑制血小板聚集等对症支持治疗。中医治疗拟温补心肾，方选桂枝甘草龙骨牡蛎加减治疗。

2 病例讨论

进修医师：汇报病史。

住院医师甲：患者老年男性，病史长，以反复胸闷，喘息不得卧为主症，支持胸痹诊断。同时需与悬饮相鉴别，胸痹与悬饮均有胸痛。但从胸痛的部位、持续时间，发作的诱因，伴随症状可资鉴别。胸痹为当胸闷痛，并可向左肩、左臂内侧等部位放射。悬饮则为胸胁胀痛。胸痹的胸痛历时短暂，用药及休息后可缓解。悬饮为持续性胀痛。胸痹常因受寒、饱餐、劳累、情绪激动而发作；悬饮在转侧、呼吸时疼痛加重。胸痹常伴有心悸、气短、自汗；悬饮伴有咳嗽咳痰等肺系症候。患者胸痛非持续性，无咳嗽咳痰等肺系症候，不支持悬饮诊断。同时需警惕真心痛的可能。真心痛是胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重症候。目前暂不支持真心痛诊断。患者年老体虚，心阳虚衰不能荣养心脉，则见胸闷气短；久病及肾，肾阳不足，肾不主水，水失蒸腾气化，水泛肌肤，则见水肿，故辨为心肾阳虚证。拟以桂枝龙骨牡蛎汤合桂附地黄丸加减治疗。

住院医师乙：同时医师甲的诊断。患者反复胸闷，伴有喘息不得卧，症状体征较典型。但当胸痹不典型时，注意与胃痛鉴别。胸痹以闷痛为主，虽与饮食有关，但休息、用药可缓解。胃痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症候。从病史上看不支持胃痛诊断。治疗上患者确实存在胸闷，气短，乏力，舌淡苔白，脉沉弱等阳虚之象，但所谓急则治其标，患者目前胸闷、气短，双下肢水肿明显，心肾阳虚，心主血脉，气虚不足以推血，则血必有瘀，血不利则为水，内生水饮之邪，水饮阻滞气机，胸阳不展，则见胸闷气短；水饮泛于肌肤，则见水肿；气虚血瘀，水饮阻滞气机，气滞血瘀，故可见舌下脉络瘀紫。患者属慢性肾功能衰竭，体内湿浊蕴漫，故主张以利水、行气、活血为主治疗。

主治医师丙：从西医角度来说，患者存在慢性心力衰竭，慢性肾衰竭。患者病史有10年余，反复胸闷气闭，伴有夜间阵发性呼吸困难，经利尿、扩血管、强心治疗后症状可缓解，慢性心力衰竭诊断明确。患者未行冠脉造影，但存在高血压病史，老年男性，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大。患者有肌酐升高病史2年余，实验室检查提示抗核抗体阴性，血尿轻链正常，尿本周蛋白阴性。且患者心功能改善后肾功能随之改善，支持心肾综合征诊断。心肾综合征(CRS)为心脏和肾脏功能紊乱的病理状态，在此状态下，两者之中一个器官的急、慢性功能不全会导致另外一个器官急性或慢性的功能受损。CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。1型为急性心衰导致急性肾损伤；2型为慢性心功能不全导致慢性肾病进展；3型为突发或原发肾功能损伤导致急性心功能不全；4型为原发性肾脏病导致心功能不全，可表现为冠心病、心衰或心律失常；5型为急、慢性系统性疾病同时导致心肾功能不全。患者为2型。

副主任医师丁：同意医师丙的诊断，目前心肾综合征（CRS）的发生及死亡率亦日益增多，其临床治疗方法局限，预后差，为临床危重病。心功能不全时，心血容量下降激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），低血容量状态通过水钠潴留以及外周和肾脏血管收缩得以补充，水钠潴留导致心功能不全进一步加重，肾小动脉收缩，肾小球内高滤过压导致组织缺氧，发生肾功能进一步损伤，心肾血容量持续降低又进一步激活RAAS，形成心肾功能不断恶化的恶性循环。目前临床上治疗心肾综合征基础治疗以利尿剂为主，紧急情况下可行肾脏替代治疗，同时采用他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI等药物改善预后。治疗上同意继续予以利尿剂为基础的治疗方案。建议加用他汀类药物，注意肝肾功能电解质。故患者胸闷不能缓解，告知超滤疗法的可能。

主任中医师戊：从患者病史、舌脉、症状考虑乃虚实夹杂，中医辨证以心肾阳虚为本，水饮气滞血瘀为标，治宜心肾同治、标本兼顾，温阳、活血、利水。方以真武汤联合血府逐瘀汤加减。有文献报道，运用益气通瘀，利水降浊法的“肾心衰方”治疗慢性肾功能不全合并心力衰竭患者疗效显著，认为“肾心衰方”中党参、黄芪、麦门冬益气养阴；桂枝温通心阳；白芥子利气；滑石、茯苓、土茯苓、生大黄利尿降浊；鸡血藤养血活血。诸药合用，药证合拍，阴中求阳，阳中求阴，收效显著。可以参考应用。

主任中医师己：心肾综合征归属于中医学“水肿”“喘证”“癃闭”“痰饮”等范畴。对心肾综合征的病机认识大致可分为“心肾不交”和“血不利则为水”两方面。心肾相关是其病机的理论依据。心肾相关表现在：经络相连，气化互通，水火互济，精神互用，精血互化，君相互安，气血互助。心肾两脏之间正常的阴阳、水火、升降既济失调，所表现出的一系列病理变化及临床症状统称心肾不交。心阳虚，则不能藏归、温养于肾，肾阴必寒凝而无生化之机，寒水泛滥，以致肿、喘；心阳不振，不能助肾阳蒸腾气化，肾阴不能上济于心，心火亢盛，胸中炽热，心神不宁。心为君主之官，心阳又称“君火”；肾阳为一身阳气之根本，又称“相火”，君相相互养育温化，水液代谢正常。柯韵伯指出：“若君火不足，则肾液之输于心下者，不能入心为汗，又不能下输膀胱，所以心下有水气也。”提示心阳不足，肾阳亏虚，则开阖失常、主水无权而发为水肿。心肾不交，浊阴不降，清气不升。心肾阳(气)虚血液运行无力，日久致血脉瘀阻，水无所主，致水气凌心，而变生诸症。故《伤寒论》提出了“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”及“少阴病，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，真武汤主之”的治疗方法。《金匮要略》曰：“少阳脉卑……妇人则经水不通；经为血，血不利则为水。”提出“血不利则为水”的论断；《读医随笔》认为“气虚不足以推血，则血必有瘀”，心气虚的同时“血不利”则出现胸闷憋气、心前区刺痛、隐痛等心血瘀阻表现；随着疾病的发展，气虚及阳，心气虚发展为心阳不振，“血不利”在气虚的基础上又因心阳不振更为明显，临床以胸闷疼痛，胁腹胀痛，面色发绀，口唇青紫，舌紫黯、见瘀斑，脉沉涩以及现代医学所描述的颈静脉充盈、怒张，肝肿大，咯粉红色泡沫痰，出现肢体低垂部水肿甚或胸水、腹水、心包积液等血瘀水停、水瘀互结的表现。心气虚导致了“血不利”，且随气虚的日益加重而更甚，气虚又会导致阳虚，所以心肾综合征总体病机可概括为虚、瘀、湿、毒，以心肾虚衰为本，以热毒、湿浊、血瘀为标。在以往的临床治疗中，我们根据心肾综合征虚、瘀、湿、毒的病机特点，也曾用强心排毒汤（制大黄、丹参、桃仁、郁金各15g，川芎、黄芪、麦冬、积雪草、葶苈子各30g，红参、桂枝各10g，制附子6g，大枣10枚），以强心温阳活血、扶正泄浊排毒为治法，取得较满意的疗效。因此该患者治疗上同意予以强心温阳活血、扶正泄浊排毒之法，具体处方拟定如下：制大黄、丹参、桃仁、郁金、制附子（先煎）、鸡血藤各15g，川芎、黄芪、麦冬、积雪草、葶苈子各30g，红参、桂枝各10g，大枣10枚。