元明清医家对近视的认识

宋亚群，熊若虹

近视是指在调节放松状态时，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前的一种屈光状态[1]。《难经》曰：“目得血而能视。”《诸病源候论》云：“夫目不能远视者……若劳伤腑脏，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。”《千金要方·大窍病》云：“数看日月，夜视星火，夜读细书，月下看书，抄写多年，雕镂细作……丧明之本。”《审视瑶函》云“久视伤睛成近觑”，指出长时间用眼或照明不当,可影响视力。在现代还与环境遗传及发育等诸多因素相关[2]。中医古代文献中对近视的记载最多的主要在元明清时期。元·李东垣称之为“能近视不能远视者”，明·傅仁宇称之为“能近怯远症”，清·黄庭镜始称之为“近视”[3]。本文结合元明清各医家的观点总结病因病机及治疗如下。

1 病因病机

1.1 阳不足

阳气不足，光华不能发越于远而成近视。明·徐春甫《古今医统大全》指出“能近视，不能远视者，阳气不足，阴气有余也，气虚而血盛也。血盛者，阴火有余，气虚者，气弱也。”明·张介宾《景岳全书》认为“若以愚见评之，则但当言其不足，不必言其有余。故曰：不能远视者，阳气不足也……”明·薛己《疠疡机要》谓“目能近视，不能远视，此阳气不足阴气有余”。明·傅仁宇《审视瑶函》云：“怯远症……阳不足，阴有余，病于火少者也。无火，是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳。”清·吴谦等编《医宗金鉴》云：“近视清明远视昏，阳光不足被阴侵……能近怯远者，非生成近视……由其人阴偏盛，阳气不足，阳被阴侵，是以光华不能发越于远也。”清·黄庭镜《目经大成》云：“双睛近觑是生来，不是生来却祸胎，真火不明真气弱，真阴一点亦危哉。瞳神远见足元阳，视短孤阴自葆光……盖阳衰过阴，病于火者。火病则光华偎敛……。”

1.2 阴不足

元·倪维德《原机启微》云：“论目不能远视为阴气不足。”东垣曰：“能近视不能远视者，阳气有余，阴气不足也，乃血虚气盛。血虚气盛者，皆火有余，元气不足。”认为近视是因阴虚化火侵袭元气，致元气不足，不能视远。清·李用粹《证治汇补》云：“能近视不能远视者……阳气有余，阴气不足也。”又云：“神光短少，看一成二，俱属阴虚。”明·李榳《医学入门》云：“近视阴虚远视阳。”

1.3 病于心

元·王好古 《此事难知》云：“目能近视，责其有水．不能远视，责其无火．法当补心。”认为近视由心阳不足所致。 明·龚廷贤《寿世保元》云：“东垣谓目能近视，而不能远视，有水而无火也，法当补心。是以……不能远视者。心血不足也。”认为近视由心血不足所致。

1.4 病于肾

《医学入门》云：“能近视不能远视者，看一成二，属肝肾虚。”认为近视由肝肾阴虚所致。《审视瑶函》云：“怯远症，肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊，莫待精衰盲已定。治在胆肾，胆肾足则神膏浓，神膏浓则经络润泽，经络润泽则神气和畅，而阳光盛矣……而光华不能及远矣。”清·林佩琴《类证治裁》云：“能近视，不能远视……治在胆肾”。认为近视由胆肾阳虚所致。清·陈士铎《辨证录》云：“人有能近视而不能远视者，近视则蝇脚细字辨晰秋毫，远视则咫尺之外不辨真假，人以为肝血之不足，谁知是肾火之本微乎。”认为近视由肾阳虚所致。

1.5 气血虚

明·《银海精微》云：“问曰：能近视，不能远视者何也？答曰：血虚气不足也。”

1.6 瞳神缺陷

清·邓苑《一草亭目科全书》云：“瞳神缺陷，能近视不能远视。”

1.7 风热侵袭

元·朱丹溪 《丹溪手镜》云：“因风热……病在腑，则为表，除风散热。”认为风热袭表也能引起近视。《明目至宝》：“问曰∶眼不能远视而能近视者，何也？答曰：此因劳伤脏腑，风邪客之，使精华之气衰弱，肝经不足，盖有水而无火也，故不能远视而能近视也。”认为近视是因内劳脏腑，外受风邪所致。清·李冠仙《知医必辨》杂论（十一条）云：“夫目乃水精之光，无水则任意滋水可也。而书称目无火不病，又称眼病无寒，设以不能远视之故而任意补火，能无损目乎?”认为目多为热性疾病。

2 治疗

2.1 补阳

清·刘清臣认为“目难远视，养火汤或定志丸”。《一草亭目科全书》云：“定志丸，治目能近视不能远视……此方补阳药也。”

2.2 滋阴

清·李冠仙认为 “……凡人生而近视者甚多，往往不受热药，此则当参以治法，不可尽责其无火也”。主张治疗近视不能只一味补阳，应配以滋阴，以养目水。清·陈士铎认为“神火藏于目中，而发于肾内，治近视之病，必补肾火为主。然而火非水不养，虽近视之人，原有肾水，然能保其后天之不斫削乎。水中补火，不易之道也。方用养火助明汤……用鉴远汤亦佳”，主张用滋阴以助阳的方法。

2.3 补心

元·王好古认为治疗不能远视，其法当补心，“补心补手少阴……补心，（定志丸）加茯苓”。明·龚廷贤同样也认为“目能近视，而不能远视，有水而无火也。法当补心，定志丸加茯苓主之”。清·吴谦认为“宜定志丸补心壮神，神足则自能远视矣”。

2.4 补肾

明·李榳主张初起治表，久则治里，针对肝肾阴虚引起的近视宜用 “肾气丸、地芝丸，或加降火之剂”。清·林佩琴认为“能近视，不能远视，阳气不足也，治在胆肾。加味定志丸，或八味丸”。清·黄庭镜认为“四神丸……脾肾虚损，泄不已，因而近视，此方神良”。

2.5 补益气血

《银海精微》认为“治初起者宜服地芝丸、千里光散、菊花散，随人气血虚实加减，诸补药皆可用”，主张补血益气。

2.6 祛风清热

元·朱丹溪 《丹溪手镜》云：“地芝丸，治不能远视，能近视，此除风热。”明·吴正伦云：“四物菊花汤治一切眼疾。清热，养血，疏风。能近视、不能远视，乃气盛血虚，倍当归，加熟地黄（一钱五分）。”主张在祛风清热的基础上再加以补血。《明目至宝》：“故不能远视而能近视也。宜服补肝散、蝉花散，补心定志丸加茯苓主之。”除了主张补肝或补心外，同时也主张蝉花散祛风清热。

3 结论和展望

现代人结合历代医籍的观点，认为近视病机多系心阳衰弱，神光不得发越于远处；或为肝肾两虚，精血不足，以致神光衰微，光华不能远及。治疗上心阳不足用定志丸加减，肝肾两虚用杞菊地黄丸或加减驻景丸加减[4]。然除此之外，在病因病机上近视也可是表证，也可是里证，表证可由风热侵袭所引起，里证也可由肾阳虚所引起；在治疗上，可祛风清热，也可滋阴助阳。现代医家大多遵循“补益肝肾，益气活血补血”之法[5]。陈亚龙等[6]用益视口服液以滋肾养肝、健脾益气来治疗近视，黄妍[7]用益视明目饮以益肾健脾，舒肝解痉来治疗近视，周莅斌等[8]选逍遥散加减以柔肝养血、补益肝肾治疗近视，疗效较好。李建锋等[3]发现除了内服中药治疗外，现代临床还有中药外敷、耳针、针刺、推拿、雷火灸等治疗，疗效显著，但仍有依从性较差、远期疗效不明确等问题，认为综合治疗效果比单一治疗疗效更突出。为解决以上问题，在中医辨证论治理论的指导下，中药内服配合其他疗法将逐渐成为中医治疗近视的发展趋势，而随着社会的发展、生活习惯的改变等，近视的病因病机也将越来越复杂，有必要在前人基础上做更深入、细致的研究，使中医在近视防治工作中发挥更大的作用。