益气活血法在急性缺血性脑卒中治疗的应用

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益气活血法在急性缺血性脑卒中治疗的应用

姜超1，徐中菊2，王婷1

脑卒中是临床严重危害人类健康常见的疾病之一，中医药在控制病情发展、改善症状体征及提高生存质量等方面的优势日显现。中医理论认为，气虚血瘀是缺血性脑卒中发病的内在基础病机，益气活血法正切合缺血性脑卒中正气亏虚、瘀血凝滞的病机本质。益气活血方药交相配伍可达到攻补兼施、益气活血、祛瘀通络而改善缺血性脑卒中病人的生活质量，提高临床疗效。

缺血性卒中；益气活血法；方药交相配伍；生活质量

脑卒中已经成为严重危害人类健康的主要疾病之一。其中，急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)占60%～80%，且一直呈上升趋势[1]。因此，AIS一直是国内外中风病研究的重点。中医理论认为，AIS属于中医“中风”之范畴，究其病机，气虚血瘀可能为其根本之所在，益气活血法有望成为防治AIS的根本途径[2]。

1 中医对AIS的认识

中医上无AIS之称谓，但依其临床症状归属于中医卒中、偏枯、半身不遂等，究其中医病理病机，可能是在机体气血内虚基础上外加劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味或烟酒等诱因，导致机体气血逆乱，直犯大脑引起大脑脉络痹阻，出现猝然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言语不利、偏身麻木等主症。其发病急、变化快、善行数变，故有中风，卒中之名[3]。《素问·风论》曰：“风之伤人也，……或为偏枯”，《金匮要略·中风历节病》曰：“夫风之为病，当半身不遂……”等亦有论述；对其病机病因，唐宋之前，有外风致病之说，如《素问·阴阳别论》中指出“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各人其门户，则为偏风”。金元时代后“内风”学说盛行，如李东垣的“正气自虚”，刘完素的“心火暴盛”，朱丹溪的“痰湿生热”，张景岳的“内伤积损”，叶天士的“精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”，王清任的“亏损元气是其本源”“元气即虚必不能达于血管，血管无气，必停而为瘀”的气虚血瘀理论，张山雷的“气血冲激人脑”等深化了对中风病的认识。本病病位在脑，与心、肾、肝、脾、经络、血脉密切相关。病机概论有虚、火、风、痰、气、血六方面，多为本虚标实，上盛下虚。本为气血衰少，肝肾阴虚，标为瘀血阻滞、风火相煽、痰湿壅盛、气血逆乱，上犯于脑。

中医理论认为，AIS的常见病机应为气虚血瘀，气虚日久，血液运行的推动力下降，气病及血而致瘀，痹阻脑络，发为中风，而瘀血形成作为病理产物又影响气血运行，使脑络瘀阻加重，故血瘀是AIS的病理核心，气虚是缺血性中风的根源。对于AIS中医药治疗上，最重要的方式有中医药、针灸、推拿等。具体治法有：①益气活血、化瘀通络法；②平肝潜阳熄风法；③豁痰化痰法，适于急性期；④开窍醒神法，适用于急性期及恢复期；⑤温阳固托法，适用于危重症、阳气亡脱证；⑥滋阴填精法，适用于恢复期；⑦通腑泄热法，适用于痰热腑实证，以邪实为主急性期，此法可改善血液循环，排除毒性产物，减轻腹压，降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑细胞的缺血缺氧状态；⑧解毒法，王永炎教授认为中风后可产生瘀毒、热毒、痰毒等，毒邪破坏形体，损伤脑络。解毒法能清除和抑制体内有毒物质，利于中风急性期脑水肿的消退和脑梗死部位血流的复通。排毒通腑，清热解毒，毒泻火降，瘀通血宁[4-5]。益气活血、化瘀通络法当为首推，以清代王清任的著名方剂“补阳还五汤”为基础方剂进行加减治疗AIS堪称经典代表。气为血之帅，血为气之母；气行则血行，气滞则血瘀。血液在脉中周流不息，有赖于气的推动；而气亦需血的滋养、载运方不致耗散亏虚。气虚无力，无以帅血，则致气虚血瘀或气滞血瘀；而瘀血久留，耗伤正气又加重了气虚。基于益气活血法治疗AIS的研究一直是国内外专家的研究热点。

2 浅析益气活血法在AIS治疗的应用

AIS发生后，脑表面侧支血管系统的开放与否以及开放的速度决定着脑缺血区神经细胞的命运，当一级、次级侧支循环代偿不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿，那么，如何更有效地促进侧支代偿呢？这已成为目前研究的一个热点。而单纯依靠传统的西医治疗策略无疑更难，寻求此外的替代补充治疗是未来AIS的方向。

中医理论认为，AIS属于“中风”范畴，其发病与虚、风、火、痰、瘀等因素有关，病性多为本虚标实。在本为元气亏虚，推动血行无力，在标为风、火、痰、瘀阻滞脉络，气虚血瘀是本病的关键环节，故在治疗上以益气活血为重要法则。气血相关，益气活血，行气通脉，中医“脉”即血脉，“生脉”包括三层含义：一是血管腔增粗，血流量增加；二是处于关闭状态的血管出现再通现。基于益气活血法治疗AIS，益气使气行以消脑脉中之瘀，活血可使瘀除脉通新血得生，益气活血以资新生血管化生。补阳还五汤是清代名医王清任所创的益气活血名方，广泛应用于中风急性期及后遗症期，从古代医案记载至现代大量临床实践皆证明其临床疗效显著，由益气药黄芪和活血药川芎、当归尾等组成。具有益气活血、祛瘀通络的作用，堪称益气活血法治疗AIS之典范。吴海波等[6]采用益气活血法治疗AIS，能明显减少AIS病人颅内微栓子数目，改善最终生存质量。钱玉良等[7]运用益气活血化痰通络汤治疗AIS气虚血瘀证病人30例，并与单纯常规西医治疗的30例进行对照观察，在临床疗效、主要临床症状积分、神经功能缺损评分、日常生活活动能力量表Barthel指数评分四方面均优于对照组。明康文等[8]研究发现，益气活血法对于缺血性大鼠模型，可促进缺血侧大鼠梗死灶周边区CD31的表达，可能促进了脑缺血/再灌注血管新生，促进三级侧支循环(新生血管)代偿建立作用，改善了脑微循环。而现代药理研究证实，补气药黄芪甲苷与活血药“三七”的主要有效成分单用或联合应用，均可对抗缺血后脑损伤。其机制之一可能是上调葡萄糖转运蛋白表达，提高葡萄糖的利用率，促使缺血脑组织内的能源物质量增加，进而改善缺血脑组织的能量代谢此外，益气活血药可通过升高琥珀酸脱氢酶活性、降低肌酸激酶活性，改善脑内能量代谢而对抗脑缺血再灌注损伤[9-10]。

益气活血药可通过改善能量代谢，对抗缺血后脑损伤。近有研究证实，益气活血药还可通过降低兴奋性氨基酸的兴奋毒性，调节凋亡通路上多个环节的功能蛋白的基因表达，减少缺血半暗带区神经细胞凋亡，促神经再生等，对抗不同脑缺血模型引起的脑损伤，促进缺血再灌注大鼠模型的神经功能修复[11-14]。可见，采取益气活血法治疗AIS有望达到尽早尽快恢复缺血区理想灌流，改善神经元赖以生存的微环境，挽救缺血区神经元，临床值得进一步探索推广使用。

3 结 语

目前，AIS仍无特效的治疗方法，溶栓虽疗效确切，但易受“时间窗” 因素制约其应用[15]。基于“气为血之帅，血为气之母”的中医理论，采取益气活血法对其治疗，形成“无病不有瘀，无瘀不活血”的治疗理念，以多层次、多靶点及多环节的优势治疗AIS，疗效毋庸置疑，而且多项研究已显示，益气活血法对AIS病人神经血管单元整体起到保护作用，并可通过抗凋亡、促神经再生、改善能量代谢及降低兴奋性氨基酸的神经毒性等多种途径，对抗缺血后脑损伤、改善血流变、调节血管舒缩功能、促血管新生等微循环改善发挥神经保护作用。但益气活血方药多属于中药复方，其组成成分复杂，确切作用机制难以阐释，需要尽快建立起符合中医证型的有效模型验证。在未来的研究中应基于中医理论与现代科学技术的完美结合，取长补短，进一步深入探究益气活血法治疗AIS的作用机制，以便更好地指导临床应用，并从祖国的医药宝库中开发出更多机制清楚、疗效确切以及剂型适宜的，具有自主知识产权的新药来治疗脑缺血损伤。

[1] Mathers CD，Loncar D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J].PLoS Med，2006，3(11)：442．

[2] Qiu X，Wang KX，Chen GH.Retrospective analysis of risk factors in 900 patients with ischemic cerebral stroke of wind-phlegm collateral obstruction syndrome and qi deficiency blood stasis syndrome in Wuhan District[J].Chin J Integr Tradit West Med，2011，31(11)：1483-1486．

[3] 鲍远程.现代中医神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：244-254.

[4] 张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：208-213.

[5] 段长利，董元坤.缺血性中风中西医治疗思路一致性与兼容性的探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，8(5)：726-728.

[6] 吴海波，张云云，王晔，等.益气活血法调节微栓子对脑梗死疗效的影响[J].中国中医急症，2014，23(6)：1044-1045.

[7] 钱玉良，汪永胜，王晓勇，等．益气活血化痰通络汤治疗急性脑梗死60例[J]．南京中医药大学学报，2011，27(6)：536-538.

[8] 明康文，胡丽竹.益气活血法对急性脑梗死大鼠侧支循环重建影响[J].辽宁中医药大学学报，2016，18(4)：17-19.

[9] 黄小平，王蓓，邱咏园，等.黄芪甲苷和三七的主要有效成分配伍对小鼠脑缺血再灌注后脑组织能量代谢的影响[J].中草药，2014，45(2)：220-226.

[10] 胡建鹏，韩小祥，王健.三种中药复方对脑缺血再灌注大鼠脑能量代谢相关酶影响的比较研究[J].中国中西医结合杂志，2007，27(3)：231-233.

[11] 许成勇，黄泉智，张岗，等.参龙健脑胶囊对脑缺血大鼠脑组织谷氨酸及N-甲基-D-天冬氨酸受体表达的影响[J].中国中医药信息杂志，2012，19(4)：42-46.

[12] Iadecola C，Anrather A.Stroke research at acrossroad： the brain for directions[J].Nat Neurosci，2011，14(11)： 1363-1368.

[13] Goldman S.Stem and progenitor cell-based therapy of the human central nervous system[J].Nat Biotechnology，2005，23(7)：862-871.

[14] 曲铁兵，俞天虹，刘志婷，等.补阳还五汤及其拆方对大鼠脑缺血后神经发生的影响[J].中国中西医结合杂志，2014，34(3)：342-347.

[15] Manzanero S，Santro T，Arumugam TV.Neuronal oxidative stress in acute ischemic stroke： sources and contribution to cell injury[J]．Neurochem Int，2013，62(5)：712．

R743.3 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.015

1672-1349(2017)18-2271-03

2016-10-30)

(本文编辑 王雅洁)

上海市浦东新区科委基金创新资助项目(No.PKJ2015-Y47)，陕西省卫生计生科研基金项目(No.2016D059)，陕西省科技重点研发计划项目(No.2017SF-348)，信立泰药业重点基础课题(No.2016XLT01)，上海市浦东新区卫生计委项目(No.PDZYXK-2-2014005，PDZYK-4-2014002)

1.兵器工业卫生研究所(西安710065)，E-mail:280165056@qq.com；2.上海市浦东新区浦南医院

信息：姜超，徐中菊，王婷.益气活血法在急性缺血性脑卒中治疗的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(18)：2271-2273.