脑卒中后认知功能障碍应用化痰祛瘀法的研究现状

2017-01-14，

中西医结合心脑血管病杂志 2017年18期

，

刘泰，宋述程

查阅近5年治疗脑卒中后认知功能障碍方面应用化痰祛瘀法的资料，从理论研究、实验研究、临床研究等3方面进行总结概括，总结化痰祛瘀法治疗脑卒中后认知功能障碍的理论基础与临床疗效，分析目前研究的问题与不足。化痰祛瘀法治疗脑卒中后认知功能障碍安全有效。

脑卒中；认知功能障碍；中医药；化痰祛瘀法；综述

认知功能障碍是卒中病人的常见表现之一，卒中后3个月内发生认知功能障碍的概率为21.8%～50%[1]，国内部分地区报道发生率甚至达到72.5%[2]。卒中后认知功能障碍会严重影响病人的身体健康和生存质量，为社会和家庭增加了沉重的负担。因此，该病已成为近年来研究的热点。有关化痰祛瘀法应用于脑卒中后认知功能障碍的相关研究在这五年中取得了较大进展，现综述如下。

1 理论研究

卒中后认知功能障碍多属“健忘”“痴呆”“郁证”等范畴。卢峰等[3]研究分析认为，该病的主要病理因素为“痰浊”“血瘀”“气滞”及“肾精不足”。邵晓林[4]依据传统中医证候学分析80例血管性认知功能障碍病人的症状、体征、舌脉，作出经验辨证，以痰浊阻窍证最多，占46.3%；其次为瘀血阻络证占42.5%，且病患中单一证型占18.8%，复合证候占 81.2%，以复合证型多见。两证兼得中痰浊阻窍+瘀血阻络为多见，达到8例；三证兼得以痰浊阻窍+瘀血阻络+肾精亏虚、痰浊阻窍+瘀血阻络+气血亏虚多见，分别为6例、4例，结果说明痰瘀互结作为主要病理因素，在疾病的发生发展过程中起到非常重要的作用。刘泰等[5]认为卒中后认知功能障碍缘由阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，性属本虚标实，肾气亏虚为本，痰瘀互结为标。治宜虚实调补，补益脾肾，化痰祛瘀。然“痰不化则窍不开，瘀不除则神明不能自主”，其中痰浊、瘀血既是病理产物，又是致病因素，两者常同时为患。痰瘀阻窍是卒中后认知功能障碍的主要矛盾，故治疗应谨守病机，立痰瘀并治之大法。临床实践中常常较为灵活、标本同治，辅以补益肝肾、通络养神，但终归离不开化痰开窍、活血祛瘀两点。

2 实验研究

邢兆宏等[6]用补阳还五汤及六味地黄丸为底方加味，方中桃仁、红花活血祛瘀，茯苓、山药健脾祛痰，地龙利水祛痰，灌胃脑中动脉永久性缺血30 d、空间参考记忆明显受损的大鼠，利用Moriis水迷宫检测学习记忆功能，Western blot检测轴突淀粉样前体蛋白(APP)及突触分子标志SYN、GAP-43蛋白的表达。结果治疗组较对照组在减轻缺血脑区轴索损害，降低海马APP蛋白异常积聚的同时，可诱导GAP-43、SYN的合成而促进神经元突起再生，促进学习记忆功能的康复，为从痰瘀论治缺血性卒中后认知功能障碍提出了实验室依据。姜洋等[7]将祛瘀化痰法为指导的通脉益智胶囊应用于ApoE基因敲除小鼠，模拟由脂质代谢障碍继发的血管性认知功能障碍，结果老年中药组较老年正常组小鼠Morris水迷宫成绩更为理想，证明祛瘀化痰法可改善ApoE老龄小鼠 Morris水迷宫成绩，从而改善认知功能。覃伟[8]使用加味涤痰汤灌胃MCI模型大鼠，在原方化痰开窍的基础上增加丹参、川芎等药物活血通窍，痰瘀并治，缩短了MCI模型大鼠在Morris水迷宫中平均逃避潜伏时间、增加大鼠跨越原平台位置次数、降低大鼠皮质中NO含量及TNOS活力，起到有效保护大脑神经细胞，从而改善MCI模型大鼠的空间记忆能力，发挥阻滞或延缓学习记忆能力减退进程效应。说明加味涤痰汤对MCI模型大鼠的学习记忆功能有改善作用。

3 临床研究

3.1 单纯化痰祛瘀毛芝芳等[9]使用化痰通络汤、取丹参、胆南星、半夏等药化痰通络，活血化瘀，开窍醒神的作用，治疗56例脑卒中后认知功能障碍的病人，结果治疗后，观察组Hachinski缺血量表评分[(6.5±1.0)分]低于对照组[(6.9±1.0)分]， ADL评分[(62.9±16.8)分]高于对照组[(50.0±17.0)分]，简易精神状态检查量表(MMSE)评分[(25.7±1.4)分]高于对照组[(24.9±1.1)分]，卒中后认知功能障碍发生率[7.1% (4/56)]低于对照组[20.7%(12/58)]，差异均有统计学意义(<0.05)，证明了化痰通络汤应用于脑卒中病人有改善神经功能，降低认知功能障碍发生风险的作用。罗玮等[10]以加味涤痰汤治疗缺血性脑卒中后轻度认知障碍，取原方益气祛痰、化浊开窍之效；加味川芎、丹参以行气止痛，活血祛瘀；生姜、甘草调和全方，共奏健脾化痰、益气活血、醒脑开窍之功。结果两组总疗效比较，治疗组明显优于对照组(P<0.05)，两组治疗后MMSE、ADL评分较治疗前均升高，且治疗组升高更明显(P<0.05)，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及中医辨证量表(SDSVD)评分较治疗前均降低，且治疗组降低更明显(P<0.05)。证明其治疗缺血性脑卒中后轻度认知障碍疗效确切，病人从记忆、学习、生活能力等方面得到改善，提高了卒中后认知功能障碍病人的生活质量。罗家祺等[11]使用自拟活血化痰方，治疗非痴呆性认知功能障碍(VCIND)病人30例，治疗组治疗后的MMSE积分明显提高，有统计学意义(P<0.05)；而对照组治疗前后的MMSE积分无明显改善(P>0.05)；治疗后将治疗组及对照组的MMSE积分比较，发现治疗组明显高于对照组(P<0.05)。经过活血化痰方治疗后，认知能力有所提高，好于对照组。治疗组血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平较对照组相比明显下降(P<0.05)，凝血酶时间水平明显延长(P<0.05)。提示活血化痰方可能通过改善病人的血脂水平，减轻VCIND病人的动脉硬化发展及血管损害，有重要的启示作用。

3.2 化痰祛瘀联用补益之法由于脑卒中后认知功能障碍在中医病因病机中属于虚实错杂之证，故化痰祛瘀法常与其他补益治法联用，同样也获得较好临床疗效。林莹莹等[12]确立活血化瘀、化痰开窍、补益肝肾的治疗原则，以脑康颗粒治疗脑卒中后轻度认知功能障碍病人30例，方选肉苁蓉、淫羊藿、川芎、三七、地龙、丹参、蜈蚣、全蝎、石菖蒲、僵蚕等药。两组MMSE评分均显著提高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0．01)；治疗后组间比较，差异无统计学意义(P>0．05)，说明治疗组的MMSE评分疗效与对照组相当。两组蒙特利尔认知评估量表(MoCA)量表评分比较，差异无统计学意义(P>0．05)。治疗1个疗程后，两组MoCA量表评分均显著提高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0．01)，两组均能有效改善认知功能；治疗后组间比较差异有统计学意义(P<0．01)，治疗组在提高认知功能水平上优于对照组。李庆彬等[13]以益气活血、化痰开窍、补肝益肾为法治疗轻度认知功能障碍，方选黄芪、首乌、川芎、丹参、石菖蒲、远志、胆南星、瓜蒌等，治疗后，中药组及尼莫地平对照组的MMSE 评分、MoCA评分均较治疗前显著改善(P<0.01)，蒙特利尔评分治疗组优于对照组(P<0.01)。治疗组的总有效率为66.7%，对照组为53.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。林卿等[14]用补肾化痰祛瘀方治疗非痴呆性血管性认知功能障碍病人40例，方中熟地黄补肾阴，养肝血；山茱萸补肾精，补肝血；山药补气养阴固肾；益智仁温补脾肾，填肾益精；石菖蒲利气通窍，辟秽化湿，理气化痰；远志通于肾交于心，宁心安神，祛痰开窍；天竺黄清心化痰利窍；桃仁、红花活血通经；丹参行气活血；赤芍活血祛瘀；诸药合用共奏补肾填精生髓，化痰祛瘀开窍之功，治疗组40例，显效18例，有效15例，总有效率82.5%；对照组32例，显效7例，有效13例，无效12例，两组对比有统计学意义(P<0.05)，证明化痰祛瘀法治疗非痴呆性血管性认知功能障碍疗效较好。关东升等[15]依据祛瘀逐痰、益肾化浊治法，自拟康脑丸联合阿司匹林肠溶片治疗血管性轻度认知障碍。方中全蝎、水蛭活血化瘀通络，石菖蒲、远志化痰开窍治疗实证；何首乌、枸杞子、益智仁、菟丝子补肝益肾，填精益髓，配用西洋参、陈皮补气健脾治疗虚证。较阿司匹林肠溶片及脑心通胶囊的对照组疗效更优，提示祛瘀逐痰、益肾化浊法较单纯活血通络法疗效更好。顾超等[16]以熟地黄、紫河车、丹参、石菖蒲、龟甲胶、茯神、益智仁为方，补肾益髓、化痰祛瘀，治疗肾精亏虚兼痰瘀阻络非痴呆型血管性认知功能障碍病病人36例，组内治疗前后比较，治疗组MMSE、 MoCA、ADL及中医症状积分差异均有统计学意义(P<0．05)，对照组MMSE、MoCA、 ADL积分差异有统计学意义(P<0．05)。组间治疗后比较，ADL及中医症状积分差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组较对照组疗效更优，且安全性良好。刘均仪等[17]立活血化痰、补肾健脾法，方中除熟地黄、何首乌益肾填精外，以石菖蒲、远志化痰开窍，茯苓、陈皮健脾化痰，川芎、红花活血祛瘀，水蛭破血逐瘀，治疗组总有效率80.0%，对照组56.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且MMSE及MBI评分，治疗组显著优于对照组(P<0.05)，说明应用化痰祛瘀结合补肾健脾治疗卒中后认知功能障碍，有效率及疗效均较吡拉西坦显著。谭子虎等[18]使用加减薯蓣丸治疗非痴呆血管性认知功能障碍，与本组治疗前比较，两组治疗后MMSE及MoCA评分均显著增加(P<0.01)；治疗后两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与本组治疗前比较，治疗组治疗后中医痴呆证候量表评分显著减少(P<0.01)；对照组治疗前后中医痴呆证候量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组治疗后比较，治疗组治疗后中医痴呆证候量表评分显著减少(P<0.01)。说明其对非痴呆血管性认知功能障碍干预有效。

3.3 化痰祛瘀法联合针灸治疗不少学者采用化痰祛瘀法配合针灸治疗同样取得了较好的临床疗效，如姜磊等[19]在治疗卒中后认知功能障碍时，应用黄连温胆汤加味，在原方清热化痰开窍的基础上增加郁金活血化瘀行气，大黄破血逐瘀，共奏化瘀祛痰清热之法，联合针刺治疗，结果两组治疗后与治疗前比较，MoCA评分、MMSE量表积分和ADL量表积分均改善(P<0.05)，且治疗组MoCA评分、MMSE量表积分和ADL量表积分改善优于对照组(P<0.05)。说明黄连温胆汤加味配合针刺治疗脑卒中后轻度认知障碍临床疗效显著。周翠侠等[20]以益气活血化痰法组方，方拟补阳还五汤合涤痰汤加减，针刺选用四神聪健脑益智，丰隆和胃、豁痰逐瘀，足三里调理脾胃，扶土固本。证明在化痰祛瘀法指导下使用针药合用，结果治疗后各组与治疗前评分相比均显著提高(P<0.05)，治疗后组间比较，针药组与针刺组比较差异有统计学意义(P<0.05)，针药组与中药组比较差异也有统计学意义(P<0.05)，说明化痰祛瘀结合针灸治疗，效果优于单用中药内服或单用针刺外治。曹良等[21]应用《伤科大全》中的活血补肾方，在内服活血化瘀、益气补肾的基础上加以外治针刺法，针刺百会、足三里、丰隆等穴位健脾化痰，醒脑开窍，结果3组病人治疗后MMSE及改良长谷川痴呆量表(HDS)评分较治疗前均有提高(P<0.01)，联合组治疗后MMSE及HDS评分明显高于针刺组及中药组(P<0.01)，而针刺组与中药组在治疗后两个量表得分上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，3组病人治疗后功能综合评定量表(FCA)中认知功能得分及量表总得分均明显高于治疗前，联合组治疗后认知功能得分与量表总得分高于其余两组(P<0.05)，针刺组与中药组得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明联合应用疗效较单一内服祛瘀活血或单一外治化痰均有显著提高。朱佳等[22]同样应用针刺联合活血补肾方治疗卒中后认知功能障碍，仅在补肾活血方具体用药上有所区别，得到相似的结论，针刺祛痰联合内服活血较单一疗法疗效更显著。

4 展望

化痰祛瘀法在临床治疗卒中后认知功能障碍方面具有满意的疗效，且安全性良好。在临床实验中双盲法应用较少，随机描述不严格，缺乏长期跟踪随访，需要进一步完善研究。不仅如此，从整理文献的过程中可以发现，近年来对于化痰祛瘀法合并补虚扶正治法的研究相对较多，单纯应用化痰祛瘀法的较少。目前卒中后认知功能障碍的治疗方法尚处于研究阶段，治疗方法的联合应用不利于控制研究变量，对于了解卒中后认知功能障碍治疗的病理生理变化带来了困难。除此之外，针对化痰祛瘀法的动物实验研究相对欠缺，很大一部分原因是动物模型的认知功能评价相对困难造成的，有文献报道[23]近年来对于动物模型认知功能的评价，国外除了对传统的跳台法、迷宫法、穿梭箱法进行改良外，还大胆使用了CTA、MRI/MRA、PET、多普勒等先进影像学及声学技术检测大鼠的血流改变情况，并运用先进分子生物学技术、免疫组织化学染色为模型的评判提供更多的客观依据。这些都值得我们在未来临床试验的检测评估手段中参考应用。

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