经皮经肝途径射频消融治疗恶性胆道梗阻的护理体会

向姊君，崔 宁(湖北医药学院附属太和医院肝胆外科中心，湖北 十堰 442000)

·经验交流·

经皮经肝途径射频消融治疗恶性胆道梗阻的护理体会

向姊君，崔 宁
(湖北医药学院附属太和医院肝胆外科中心，湖北 十堰 442000)

黄疸，阻塞性；胆管；导管消融术；支架

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice， MOJ)是由于恶性肿瘤如胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌和转移性肿瘤等直接或间接堵塞胆道，导致胆汁淤积、胆红素升高的临床疾病。MOJ患者存活率低，仅20%有手术机会，因此姑息性治疗是目前主要的治疗手段[1]。胆道金属支架置入术是临床常用的姑息性介入治疗方法，根据支架置入路径不同，可分内镜下或经皮经肝途径胆道支架置入术[2]。但支架本身对胆道肿瘤无治疗作用，短期内肿瘤易继续生长而堵塞支架。近年出现的胆道射频消融技术，是通过消融导管达到一定温度后，热灼烧胆道肿瘤及碎屑组织，达到局部治疗的效果，可使胆道或堵塞的支架再通，延长患者生存期，改善患者生活质量[3]。本研究通过对44例双极射频消融导管治疗术后MOJ患者的护理过程进行回顾性分析，旨在分析护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月—2016年7月于我院接受经皮经肝路径下胆管射频消融术的MOJ 患者44例(胆道支架再阻塞6例)，其中男30例，女14例，年龄28～89岁，平均(53.6±0.6)岁。患者病因：肝门部胆管癌10例、原发性肝癌10例、直肠癌并肝转移癌10例、胰腺癌9例(2例为胰腺癌肝转移)、十二指肠壶腹周围癌5例。

1.2 仪器与方法

1.2.1仪器 消融设备为AngioDynamics RITA 1500X型射频发生器，射频电极为TMEndo HPB双极射频消融导管。经皮肝穿刺胆道引流套装及镍钛记忆合金胆道支架等。

1.2.2消融方法 患者取仰卧位，进行心电监护，常规消毒、铺巾，5%利多卡因局部麻醉后，透视下定位穿刺肝内肝管胆道，造影以明确狭窄段。送入导丝、鞘管，再将导丝下行至胆管狭窄或梗阻段，调整导丝方向并进入十二指肠，再顺导丝推送HabibTMEndo HPB消融导管(8F)至病变梗阻部位，消融治疗从病变远端开始并超出病变范围。消融相关参数：功率5～10 W，时间60～120 s。射频消融后将球囊导管通过导丝引入，球囊中段到达堵塞病变时扩张球囊10～30 s并反复数次，之后将半扩张球囊导管在胆管上下拖动以排除坏死组织碎屑，置入自膨式金属支架。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 禁食水6 h，术前30 min肌注盐酸哌替啶50 mg，安抚患者以缓解焦虑、恐惧等情绪。

1.3.2 术中护理 严密观察患者生命体征和神志变化，并进行持续吸氧，动态监测脉搏和血氧饱和度。

1.3.3 术后护理 ①术后引流管通畅性及穿刺点护理：消融患者因术中热灼伤作用导致肿瘤、胆管内皮局部坏死脱落，易堵塞胆道支架，故术后引流至关重要。护理时应注意避免引流管移位、脱出，约每6 h缓慢冲管1次，记录24 h引流量，并观察胆汁颜色。②消融术后胆道支架护理：关于经射频消融导管热灼烧后肿瘤组织坏死的有效深度鲜见报道，故操作时仍以消融部分肿瘤以确保安全为基本原则[4]。因此，消融术后护理的重点在于监护引流管，清洗消除胆管坏死组织碎屑，防止胆汁引流不畅，而导致胆道支架再堵塞。③消融术后并发症护理:MOJ患者因长期胆管阻塞，导致胆管内压力增高、胆汁淤积、胆管壁张力高、顺应性降低，因此热消融后胆管易发生出血、穿孔，诱发胆汁性腹膜炎、休克等严重并发症。本组患者术后24 h内采用跟踪式护理方法，持续测量血压、心率，观察引流袋内液体颜色变化，以排除活动性出血的发生。胆管炎与热灼烧后胆管壁损伤水肿等因素有关[5]，应采取对症支持治疗，与胆管梗阻引起的炎症不同，故需排除胆道梗阻导致胆管炎症的情况。

1.4 评估胆道 射频消融术疗效指标：①胆管狭窄、梗阻段治疗前后的变化。②消融前后病变胆管直径变化。③治疗前后胆红素变化。采用每月1次电话或入院复查方式进行随访。

2 结果

对所有患者均顺利完成射频消融治疗，1例单纯行球囊扩张，43例置入支架，其中6例支架再阻塞后行消融疏通。本组患者术前胆道梗阻长度为0.83～9.62 cm，平均(4.46±1.15)cm，术中有效消融长度4.89～12.52 cm，平均(6.76±1.63) cm；消融前病变胆管直径0～2 mm，平均(0.81±0.62)mm，消融后直径6～10 mm，平均(7.43±1.23)mm；消融术前平均总胆红素(373.36±104.27)μmol/L、平均直接胆红素(297.57±69.52)μmol/L，术后7天平均总胆红素(201.61±93.96)μmol/L、平均直接胆红素(174.74±78.46)μmol/L。随访0.5～16.0个月，中位随访期3.7个月，随访期内患者存活期中位数196天，支架通畅中位数100天，支架再堵塞6例，4例再消融后恢复通畅，2例接受保守治疗。

3 讨论

经皮经肝途径胆道射频消融治疗MOJ安全、可行，尤其对于肝门部胆管癌等高位梗阻，术后胆道支架通畅时间是胆道消融术主要评估参数[6]。然而，支架再堵塞仍是胆道射频消融术后主要并发症。

本研究中，支架通畅中位数100天，术后出现支架再堵塞6例，其中2例术后3～4周内出现堵塞，DSA示支架内可见多发充盈缺损，考虑与术后引流管冲洗次数较少、拔管时间过早导致支架内坏死组织未能充分排除有关，再次行消融术后支架恢复通畅；4例因肿瘤继续生长侵犯裸支架，导致堵塞，其中2例因病情加重，无法耐受消融治疗，遂行保守治疗；2例再次行消融治疗后支架再通畅。

本研究认为，胆道射频消融安全参数以消融功率、时间为主，而消融温度与肺、肝脏肿瘤消融相比略低，故热灼烧后肿瘤组织坏死有效深度有限，可能导致术后肿瘤可继续生长并侵犯支架造成支架堵塞[7]。

总之，经皮经肝途径胆道射频消融联合金属支架置入术姑息治疗MOJ安全、可行，但与传统单纯胆道支架置入相比优势并不明显，后期仍需加大样本进一步分析。

[1] 李坤，张剑.恶性梗阻性黄疸术前胆道引流问题的探讨.中华肝脏外科手术学电子杂志,2016，5(1)：59-60．

[2] Smith I, Kahaleh M. Biliary tumor ablation with photodynamic therapy and radiofrequency ablation. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015,25(4):793-804.

[3] 崔宁，李晓群.经皮经肝双极射频消融导管恶性梗阻性黄疸20例.介入放射学杂志，2014，23(8):693-697.

[4] 杨超，卢伟.离体猪肝胆道内射频消融时局部胆汁温度及胆道损伤情况.中国介入影像与治疗学，2016，13(2):107-110.

[5] 陈柱，徐克，肖恩华.经皮肝穿刺胆道腔内射频消融治疗恶性胆道梗阻安全性的研究进展.介入放射学杂志，2015,24(12):1119-1122.

[6] 崔雄伟，朱桐，钱智玲，等.经皮胆道射频消融术在治疗恶性胆道梗阻中的应用.中国介入影像与治疗学，2016,13(10):587-591.

[7] Wang J, Zhao L, Zhou C, et al. Percutaneous intraductal radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for nonresectable malignant biliary obstruction improves stent patency but not survival. Medicine (Baltimore), 2016，95(15):e3329.

Nursing experience of percutaneous transhepatic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction

Jaundice, obstructive; Bile duct; Catheter ablation； Stents

向姊君(1983-)，女，湖北秭归人，本科，主管护师。

E-mail： cuixitong@139.com

2016-08-23

2016-10-26

10.13929/j.1672-8475.201608031

R473.6; R735.8

B

1672-8475(2017)02-0122-02