临床药师对冠心病合并高血压病患者的药学监护

邝巧芬，沈志杰，卢志锦

(东莞市妇幼保健院药学部临床药学室，广东 东莞 523112)

临床药师对冠心病合并高血压病患者的药学监护

邝巧芬*，沈志杰，卢志锦

(东莞市妇幼保健院药学部临床药学室，广东 东莞 523112)

目的:探讨临床药师在冠心病合并高血压病患者药学监护中的作用。方法：临床药师参与1例冠心病合并高血压病患者的药物治疗，协助临床医师为住院患者制订个体化治疗方案，并实施全程药学监护。结果：在冠心病合并高血压病患者的治疗中，临床药师与临床医师密切合作，调整抗高血压药、抗血栓药等治疗方案，患者病情好转后出院。结论：临床药师开展以患者为中心的药学监护，有利于提高药学服务水平和服务质量，保障患者合理用药。

临床药师； 药学监护； 冠心病； 高血压病

冠心病多发于老年人，近年来其发病率呈逐年升高趋势[1-2]。由于老年人常合并多种基础疾病，故冠心病合并高血压病、肾功能不全等在临床中较为常见。此类患者发生严重心脑血管事件的概率较高，应在治疗过中引起足够重视。现以指南、循证医学为依据，分析1例冠心病合并高血压病住院患者的治疗过程、治疗药物及对患者的用药教育，协助临床医师制订和优化治疗方案，提高患者的用药依从性，促进临床合理用药[3-4]。

1 病例资料

某男性患者，73岁，因“反复胸痛4年，加剧1个月”于2015年4月7日入东莞市妇幼保健院(以下简称“我院”)治疗。患者于4年始出现活动后胸痛，约步行30 min或爬3层楼梯出现胸痛，位于心前区，呈针刺样痛，无放射性，持续时间约3～5 min，无大汗淋漓，无心悸、畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无咳粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿；1月前约步行10 min及爬1层楼梯后即感左胸胸痛，呈针刺样痛，无放射性疼痛，每次持续5～10 min，无心悸、粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难，就诊于外院，不规则服用阿司匹林肠溶片100 mg、1日1次，氯吡格雷片75 mg、1日1次、卡托普利片12.5 mg、1日2次，症状、血压控制不理想，遂就诊于我院，门诊拟“高血压病，冠心病”收入。发病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便未解，体质量无明显增减；既往高血压病史6年，血压(收缩压/舒张压)190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未治疗，未监测血压；前列腺增生病史10年余；脑梗死病史1年余。2015年4月7日，入院体格检查：体温36.5 ℃，心率78次/min，呼吸16次/min，血压176/100 mm Hg。心律齐，心音正常，主动脉听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，右腹部可听及异常血管杂音。心电图检查：窦性心律偶发室性早搏。胸部正侧位X线检查：双肺纹理增多。入院诊断：冠状动脉性心脏病，不稳定型心绞痛；高血压病3级，极高危；脑梗死治疗后；前列腺增生症。

2 主要治疗过程

患者入院后给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、低分子肝素钠注射液抗栓治疗，阿托伐他汀钙片调脂及稳定斑块治疗，硝酸异山梨酯片抗心肌缺血，贝那普利片抗心室重构，泮托拉唑肠溶片保护胃肠道黏膜等对症治疗。第2日，患者诉尿频，血生化检查显示：血肌酐422.9 μmol/L(内生肌酐清除率11.67 ml/min)，为肾衰竭，故停用贝那普利片，改用氨氯地平片；低分子肝素钙注射液由每12 h给药1次改为1日1次；加用美托洛尔缓释片减轻心脏负荷。第9日，患者诉如厕时偶有心前区疼痛，故将硝酸异山梨酯片改为了单硝酸异山梨酯片，同时加用了坦索罗辛胶囊和非那雄胺片抗前列腺增生治疗。第16日，动态心电图检查显示：窦性心律，频发室性早搏、部分成对、部分呈二三联律，短阵室速，心律变异性正常，血肌酐353.8 μmol/L，尿素氮 20.2 mmol/L，给予胺碘酮片抗心律失常治疗，尼麦角林片改善脑功能。出院诊断为：(1)冠状动脉性心脏病，不稳定型心绞痛；(2)高血压病3级并高血压性心脏病(极高危)；(3)左侧基底节至侧脑室旁陈旧性脑梗死；(4)前列腺增生症并慢性尿潴留、双肾积水；(5)慢性肾功能不全。

3 药学监护

3.1 肾功能不全患者的治疗方案调整

3.1.1 抗高血压药的调整：2014年《美国成人高血压指南》指出，高血压病合并肾损害的患者，其降压的目标值为<140/90 mm Hg[5]，治疗药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin receptor blocker，ARB)治疗[6]。ACEI或ARB既有降压又有降低蛋白尿的作用[7]，因此，对于高血压病伴肾脏病患者(尤其是出现蛋白尿者)，应将以上2类药物作为首选；如治疗后各项指标未达标，可加用长效钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB)和利尿剂。但患者肾功能显著受损时，如血肌酐>265.2 μmol/L或有大量蛋白尿，宜首选二氢吡啶类CCB。该患者在入院后给予了贝那普利片降压治疗，第2日，血肌酐422.9 μmol/L(内生肌酐清除率11.67 ml/min)，属于肾衰竭。因肾功能受损患者的肾功能可能依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使用ACEI进行治疗有可能会引发尿少和(或)进行性氮质血症，以及急性肾功能衰竭，所以药师建议停用贝那普利片，改为氨氯地平片降血压治疗，临床医师采纳。入院第4日，患者血肌酐有所下降；第9日，患者血压达到正常。

3.1.2 抗血栓药的调整：低分子肝素钙注射液主要通过肾脏排泄，故肾脏损害者可增加低分子肝素暴露程度增加出血风险，故应用时需谨慎。临床药师综合患者病情，建议调整低分子肝素钙注射液的用法，将每12 h给药1次改为1日1次给药。阿司匹林肠溶片说明书指出：其代谢物乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险。但英国UK-HARP-I研究结果表明，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者服用阿司匹林，不会加速CKD进展，也不增加出血风险[8]。2015年2月，美国心脏学会《慢性肾病合并急性冠脉综合征患者的药物治疗》中指出，合并CKD的急性冠脉综合征患者应该服用阿司匹林，并将其作为核心推荐。故临床药师分析后认为，该患者可以继续服用阿司匹林，临床医师最终采纳了药师上述意见。

3.2 出血风险的药学监护

入院后，给予患者氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片联合低分子肝素钙注射液抗血小板及抗凝治疗，从不同途径防止血栓形成，预防心血管事件[10]，但同时也增加了出血风险[11]。临床药师将上述情况告知患者，并指导患者进行自我监测，观察是否有口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿、胃部不适等出血现象[12]。该患者高龄且合并肾功能不全，使用三联抗血栓药进行治疗，故有预防使用质子泵抑制剂的指征。质子泵抑制剂可以降低胃肠道出血风险，故临床药师分析后认为，加用胃黏膜保护药泮托拉唑肠溶片为合理用药。

3.3 胺碘酮的用药监护

患者治疗第16日，动态心电图检查显示：窦性心律，频发室性早搏、部分成对、部分呈二三联律，短阵室性心动过速，心律变异性正常；血肌酐353.8 umol/L，尿素氮20.2 mmol/L，给予胺碘酮片抗心律失常治疗。胺碘酮为Ⅲ类广谱抗心律失常药[13]，由于药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应，在使用过程中应进行特殊监护。在住院期间，加强患者急性期不良反应，如肝功能异常、肝炎和肝硬化、静脉炎、胃肠道反应、低血压及缓慢心律失常的监测。相关研究结果显示，应用胺碘酮片第1年，应至少每3个月随访1次，此后每6个月就诊1次[15]。胺碘酮的不良反应中，以甲状腺异常最为常见，其次为肝损、眼角膜色素沉淀、皮肤的光敏反应及蓝灰色色素沉着、共济失调等，同时还应注意是否出现肺毒性反应(不常见)，故出院后，嘱患者注意以上不良反应的发生。临床药师针对上述情况，做好患者的宣教工作，嘱患者3 d～1周时复查肾、肝功能，定期至心内科复诊。如用药期间出现眩晕或晕厥、心跳加速、心动过速或过缓等情况立即就医。

成功的药学监护首先应对患者的整体情况作出合理评估，并参照相关指南、结合患者的具体情况[16]，与临床医师沟通后，协助临床医师就患者的药物品种选择、用药疗程等治疗方案进行制订与优化。本调查中，临床药师针对该例患者的病情，重点围绕肾功能不全患者抗冠心痛药物的选择、出血风险的规避、胺碘酮的不良反应的预防等开展药学监护，协助临床医师制订用药方案[17]，指导患者合理用药、做好自我监护，从而提高了用药依从性，促进了临床合理用药[18]。

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Pharmaceutical Care for the Patient with Coronary Heart Disease Complicated with Hypertension

KUANG Qiaofen, SHEN Zhijie, LU Zhijin

(Clinical Pharmacy Room, Maternal and Child Health Hospital of Dongguan, Guangdong Dongguan 523112, China)

OBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in pharmaceutical care for patient with coronary heart disease complicated with hypertension. METHODS: Clinical pharmacists participated into the drug therapy for one patient with coronary heart disease complicated with hypertension, developed individualized pharmaceutical care plans and carried out the whole course of pharmaceutical care. RESULTS: During the treatment of coronary heart disease and hypertension, the clinical pharmacists closely cooperated with clinicians, adjusted the treatment regimen of antihypertention drugs and antithrombotic drugs, the patients discharged after getting better. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists carry out pharmaceutical care for patient as the center can help to improve the pharmaceutical service level and service quality, ensure the rational drug use for patients.

Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Coronary heart disease; Hypertension

R969.3

A

1672-2124(2017)03-0422-03

2016-09-07)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：824361682@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.046