从四诊合参谈望诊※

● 靳 枫 朱 龙▲

从四诊合参谈望诊※

● 靳 枫1，2朱 龙1，2▲

望、闻、问、切是中医采集患者临床信息最基本的四种方法，依靠这四种方法将病人的病情进行收集，进而辨证施治。望诊作为四诊采集的第一步，以通过对患者直观信息的采集，快速对患者作出基本判断为优势，被称为四诊之首。但临床中不能单纯依靠某种诊断方法，而是需要四种方法相互印证、相互补充，即为四诊合参，通过四诊合参使辨证更加准确。

中医诊断 望诊 四诊合参 整体观念

1 望诊的特色

望诊被称为四诊之首，其特点是直观、快捷、易被医生察觉，古语有云：“望而知之谓之神”，近代也有科学研究表明，人视觉器官所获得的信息量约占人全部器官获得信息量的80%[1]，可见人依靠视觉在认识客观事物的过程中占有十分重要的地位，所谓欲察疾病之所在，所犯何逆，必先于望，因此临证诊病时必须重视望诊。然而现在很多医者仅重视问诊或脉诊而忽视望诊所带来的信息，严重影响了四诊采集的全面性和准确性。

望诊是医生在接触病人时取得的第一手资料，从病人步入诊室开始，便可以通过患者的神情、体态等开始第一步的诊疗。患者的体态、衣着举止等可以反映病人所处的自然、社会环境，医生可以通过这些对病人有个大致判断，例如患者衣着朴素、皮肤粗糙、骨骼健壮，这样的患者多从事体力劳动，体质较好，但一般受家庭条件影响，前来就诊时往往病情较急重；而着装考究，表达能力良好，思路清晰则表明患者受教育程度较高，这样的患者有较好的依从性，一般从事脑力工作，忧思多虑，因此患病多以郁为主。对于一些局部病变，可以通过望患处的部位、大小、形态等为临床辨证提供有效的客观依据，这对于某些疾病来说尤为重要，甚至起到决定性作用[2]。例如面部痤疮，通过痤疮的颜色、大小、位置等分辨阴阳。而儿科的患儿或久病的老人，这两类患者常常无法自诉病情，因此望诊就显得尤为重要，通过望诊再结合家属的代诉综合后进行疾病诊断。

望诊中尤以望神为重，“人之神气，在有意无意之间，流露最真”。神是指人体生命活动外在表现的总称。神是以气血津液所化生，观察神的盛衰，可以了解气血津液是否充盈及相关脏腑机能的盛衰状况。中医讲究形神一体，即形与神的统一，是指寓神于形，而神依附于形。主要是通过目光、面色、形态等方面来把握神之盛衰。两目为五脏六腑精气汇聚之地，其活动直接受心神支配，《灵枢·大惑论》谓之“目者……神气之所生也”，通过两目传神，目光明亮，精彩内含，此谓目之有神。“目为肝之窍”，望目可以知其肝气是否通畅，患者目光有神，眼球突出，眼中血丝较多，则往往提示患者肝火亢盛，存在阳证。颜面光明润泽，红黄隐隐，阴阳不争，此谓色之有神，人是一个有机的整体，内在脏腑、经络、气血及津液等的病理变化，会反映为机体的外在表现，这就是《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”面部血络丰富，体内的气血盛衰变化都可以通过面部的色泽表现出来，也是最容易观察得到的，因此面部为望色的主要部位，血旺则色红，血虚则色淡，血瘀则色青紫；气盛则荣润有泽，气虚则晦暗无华。另外，形体的强弱胖瘦、动态的自如情况，均与脏腑精气的盛衰密切相关，形体肌肉不削，表情自然，动作敏捷，此形态之有神。而患者的特殊体态往往与其疾病部位有着较大联系。例如患者行走时身体震动不定，是肝风内动或筋骨虚损；行走之际，突然止步不前，以手护心，不敢行动，多为真心痛；以手护腰，弯腰曲背，转摇不便，行动艰难，多为腰腿病；不能自主步入病房，或不能随意调整、变换体位，多见于极度衰弱或意识丧失的患者；强迫坐位多提示病变部位在胸肺，如坐而仰首，多见于肺胀、哮病或痰饮停肺、肺气壅滞等证[3]。不仅如此，望神可为了解疾病发生、发展及预后提供重要参考价值。患者神色常常会随着病变程度的改变而发生变化，且比其他部位变化更快，更易被发现。如患者的面色开始黯淡无光，后随着治疗面色逐渐红润，目光逐渐有神，多提示患者病情的好转；相反，患者随着疾病时间的延长，面色开始黯淡，目光渐渐少神，肌肉瘦削，通常预示患者机体功能减退，病变程度有所加重。在临床实践中，通过望神可以达到“司外揣内”，得到疾病的总体认识，这些都为疾病的诊断和施护提供依据。

2 四诊合参的重要性

四诊合参即四种诊断方法综合运用，互相参考，是中医诊断的基本要求之一，体现了中医的整体观念，对于全面了解病情、识别真伪、探求本原，具有非常重要的意义。望诊必须要与其他三诊进行结合，才能发挥其优势。

2.1 疾病的整体性 生命是一个复杂的整体，人是由天地孕育而成，受到自然、社会及人体自身的影响。而疾病的发生发展也是受多方面因素共同影响的，因此，全面收集疾病信息，整体把握病情状态是准确辨证的前提基础。不同的年龄、性别、体型等人群都有各自不同的病情特点。中医强调“天人合一，阴阳自和，形与神俱”的观点，而年龄、性别、体型等生理状态也会影响疾病发生和发展。小儿纯阳之体脏腑功能发育不完全，年老者体弱脏腑生理功能退化；受生命节律影响有女子以七、男子以八为周期的生长衰老变化规律；肥人多痰，瘦人多火等。疾病的形成也是多方面因素共同促成的。陈无择所说的“三因致病”，从外界来讲天地气候的变化、社会环境的改变、地理位置的变迁等，而从内来说，人体自身内环境的状态，饮食、情志、起居劳倦等都是疾病产生的原因。因此，在对疾病进行判断时必须全面收集病情信息，需要四诊合参，从望闻问切四个不同角度去观察病情和收集临床资料。望闻问切四种诊断方法常常无法截然分开。

2.2 四诊相互补充 望诊，是指医者运用视觉观察患者全身或局部表现，以了解机体生理功能和病理变化的一种诊察方法；闻诊包括听声音和嗅气味两个方面；问诊是通过询问患者或陪诊者了解疾病的相关资料；切诊包括脉诊和按诊，脉诊主要是按寸口脉，按诊是在患者身体的一定部位进行触、摸、按压。所谓四诊合参，即这四种诊法并重，从不同的角度检查病情和收集临床资料。《周礼》中记载：“以五气、五声、五色眡其死生。”此可谓四诊合参的雏形，后又在长期医学进程中逐步形成了以望、闻、问、切四种诊法相辅相成的临床诊断体系。从这四个角度判断一个个体并对其分类，要比单一角度更准确，也更容易获得[4]，四种方法因而可以互相补充，确保四诊信息的全面是准确辨证的前提。

2.3 相互印证 中医的诊断方法主要凭借医生的主观印象收集，受到医生的医学水平的影响，而且由于患者表述能力的差异，也会对病情采集产生一定影响。临床收集时，主要收集的是患者的症状，而疾病的表现往往错综复杂，症和证之间不是简单的对等关系[5]，尤其在疾病的危重时刻，某些临床表现与其疾病本质不同甚至相反，若片面相信望诊，就容易被假象所迷惑，从而影响诊断。如久病患者面色苍白，忽而颧赤泛红如妆，这并不是疾病好转的征象，而是由于久病阳气虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，导致虚阳浮越于外所产生的真寒假热证，若触之胸腹可发现无灼热且四肢厥冷，而脉象也多为无力等均为里寒症状，因此，不结合患者其他临床表现及体征，容易导致误诊。因而综合多种临床表现才能为准确辨证提供依据，在收集时需要四种方法相互印证，去伪存真，极大地避免了单纯依赖某一诊断方法而导致临床资料收集的缺失，从而提高诊断的准确率。

3 如何四诊合参

第一，采集时要四种诊断方法并用。病人的自我感受，需要问诊进行补充；而诊断过程中病人因不适而产生的某些病理性声音，如咳嗽、太息等只能凭医生的听觉去判断。比如对排出物的诊察，往往是既要望其色，又要闻其气，还要问其感觉。又如在腹诊时，既要望腹部的色泽形状，又要叩诊听其声音，还要按而知其冷热、软硬，并问其喜按、拒按等。而采集时的环境要注意，光照、温度等都会影响采集结果，例如光线昏暗可能患者的面色会发黄。而望闻问切四种诊疗方法也不必拘泥于步骤的先后，可按情况需要调整顺序。同时，与患者及家属沟通要注意方式方法，取得患者信任，不在问诊中进行诱导性询问。

第二，在记录病情时尽量使用专业术语，最大限度保证记录的病情信息准确客观。中医四诊是建立在中医基础理论之上的，这就需要具备扎实的理论功底，将患者的病情按轻中重进行等级分类。

第三，充分利用生物工程技术、信息技术、模糊数字、图像识别与生物传感技术等，拓展四诊信息采集，提高四诊客观化的水平[6]。传统的四诊采集受医者生理局限有些难以实现，依据现代先进科学技术弥补传统不足。西医的客观检查也有很大帮助，丰富了直观的外象观测的内容，在某些疾病的特定阶段，可能缺乏明显的症状和体征，能够为辨证提供参考资料[7]。客观化的研究可减少临床中过多主观因素的干扰，使之更为客观化和准确化。但不可过度依赖西医指标或直接将西医诊断套用中医结论，要在“望、闻、问、切”四诊中运用中医学辨证思维去粗取精，凝练出疾病的本质[8]。

望、闻、问、切是中医诊断疾病最基本的四种方法，临床中医生通过这四种诊法所收集的资料，作为判断疾病的主要依据。中医强调整体察病，综合运用多种诊察手段对病人全面检查，多角度收集病情资料，正如《四诊抉微》云：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”这正是中医所强调的整体观念，表明只有四诊合参，互相补充、互相印证，从整体把握疾病信息，才能准确的认识疾病。

[1]夏永莉.望诊古今谈[J].江西中医药，2008，40(11)：110.

[2]郭 静，段 渠，朱晓燕，等.中医四诊在中医外科皮肤病的临床应用概况[J].世界科学技术-中医药现代化，2013，15(6)：1394-1397.

[3]李灿东.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2016：7.

[4]闪增郁，张 智，陈燕萍，等.对中医四诊现代研究的思考与难点分析[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(8)：573-582.

[5]李灿东，甘慧娟，鲁玉辉，等.基于证素辨证原理的健康状态辨识研究[J].中华中医药杂志，2011，26(4)：754-757.

[6]殷 鑫，王相东，刘晓燕，等.循证医学对四诊客观化研究的启示[J].中国中医基础医学杂志，2006，12(4)：299-300.

[7]李灿东，杨朝阳，廖凌虹，等.微观参数的中医辨证意义[J].中华中医药杂志，2011，(12)：2916-2920.

[8]王常松.中医“四诊”客观化研究[J].浙江中医药大学学报，2008，32(5)：572-573.

国家自然科学基金资助项目(No.81403323)

1.福建中医药大学中医证研究基地(350122)；2.福建省2011中医健康管理协同创新中心(350122)

▲通讯作者 朱龙，男，在读医学博士，讲师。主要从事中医四诊客观化及中医健康管理研究。E-mail：24435933@qq.com