朱建华重舌象辨治胆病验案两则

● 汤丹丹 赵 旭 指导：朱建华

朱建华重舌象辨治胆病验案两则

● 汤丹丹1赵 旭2指导：朱建华1

舌诊是中医望诊重要内容之一，不同医者临证体悟不同。江苏省名中医朱建华教授，从医四十余载，临证殊重舌象，长于紧扣舌象，察辨病机，多能辨中肯綮，应手瘥疾。胆囊炎治以清利肝胆是世医辨治胆病之常法，本文围绕朱师“以舌辨胆，鉴舌治胆”之临证思路，选取“寒湿内阻”及“气滞瘀血为主合并湿热”胆病验案两则，旨在从“借鉴舌象”切入，促进中医辨证具体化，为打破固囿，提高胆病中医辨治疗效抛砖引玉。

朱建华 舌诊 胆病 验案分析

江苏省名中医朱建华教授，学承国医大师朱良春先生，从医四十余载，临证讲究四诊合参，殊重舌象，擅长以舌象作为辨证眼目，去伪寻真，审度病机，多能辨中肯綮，效若桴鼓。笔者有幸师从朱建华教授，侍诊察舌，辨治遣方，获益良多。现择恩师重舌象辨治胆病验案两例析举如下，旨在管中窥奥，以飨同道。

1 验案介绍

验案1 陆某，男，37岁。2014年11月1日初诊。主诉上腹部不适1年余。患者自觉食物滞留，无饥饿感，右胁作胀，较常人怯冷，周身困重。夜寐、小便尚可，大便日解而时不成形。曾于南通大学附属医院行胃镜检查示：胆汁反流性胃炎。2014年10月10日南通市第一人民医院腹部超声检查示：胆囊壁毛糙，胆囊多发结石。迭经中、西药治疗，效果均不明显。刻诊：面色晦黄，目眶黯黑，口唇黯淡，舌淡紫，苔白厚腻，舌下静脉迂曲、粗黑，脉沉迟。西医诊断：胆囊炎并发多发性结石，胆汁反流性胃炎。中医辨证属中焦虚寒，寒湿内阻，治以温中和胃，化湿助运。处方：生黄芪30g，苏梗15g，炒苍术10g，川朴12g，高良姜8g，金钱草30g，海金沙30g，广郁金20g，生鸡内金20g，茯苓20g，炒白术30g，焦山楂15g，焦六曲15g，炒枳壳10g。10剂，水煎服，日1剂。方中苏梗、苍术、厚朴、高良姜温中化湿；黄芪、茯苓、炒白术、焦山楂、焦六曲补气健脾，和胃助运，又伍枳壳行气宽中除胀，以助中焦畅达；“四金”系朱师常用治胆达药，不论寒热虚实，皆可随证配伍，以尽利胆排石之用。

2014年11月12日二诊：药后上腹部不适及食积感减轻，大便渐成条状。夜间下肢冷，胃纳欠馨。舌淡紫，苔白厚腻，脉沉细。处方：前方更川朴15g，高良姜10g，加制附片15g(先煎)，草豆蔻10g。上药10剂，水煎服，日1剂。与初诊相比，患者症状减而未除，舌苔白厚腻犹然，仍属体内寒湿凝重之象，亟需加强温化，击鼓再进。故除增姜、朴剂量外，酌加大辛大热之附片，以峻温脾肾，并入温燥重将草豆蔻，相辅增效。另嘱其改善生活方式，科学饮食，避近寒湿。

2014年11月25日三诊：药后面色渐荣，腹胀不适继减，饥饿有知，纳食转佳，大便日行。下肢畏寒有减，惟仍肢冷，夜难入寐。舌淡红衬紫，苔白腻，脉沉细。舌质色紫有减、舌苔白厚腻渐退伴诸症渐轻皆佳象也，药既奏效，治守原意。制附片增至20g，并加夜交藤30g安神助眠。继服10剂，煎服法同上。

2014年12月6日四诊：上腹部不适几除，胃纳已馨，睡眠改善，大便畅调，下肢怯冷已不著。舌淡红微有紫气，苔薄白微腻，脉细。续进原方，续增制附片至30g，10剂。寒湿得化，血亦得温热而行，舌下静脉粗黑亦明显改善，后随访半年，胃脘无不适，畏寒怯冷缓解，舌苔薄白微腻。复查腹部超声提示：胆囊壁稍毛糙，未及结石征象。

按 本案虽非临床危急重症，但甚为顽缠。朱师谨察舌象，精准辨治，自可力克顽疾，兹对老师勘舌辨治之思路试析如下。其一，辨证参舌。患者虽经影像学确诊胆囊炎合并结石，但舌淡紫而苔白厚腻，舌下静脉迂曲、粗黑，确非湿热之征。朱师谨遵舌象，合参“脉沉迟，口唇、目眶色黯，周身困重，怯冷异常”等四诊信息，辨属寒湿为患，而立法温化，且逐层深入，其效自现。反观前医屡治乏效，测乃固守清热利胆之教条，恒投苦寒疏利，致使中焦日损，寒湿深邃之故也。其二，用药参舌。本患二诊为治疗关键阶段，朱师除继取前方苦、辛、温及芳化、理气等常品外，当机立断选用大辛大热附子一药，更由15g渐至30g，峻补先后天之阳气，温肾暖脾，强势驱寒，始获佳效。今人常畏附子有毒，临证惧用，或用量轻如隔靴搔痒，然朱师紧扣“舌苔白厚腻难化”，精准审度，成竹在胸，足证其技高胆大。其三，究源参舌。审舌度证，患者系属阳气渐衰，寒湿深邃。缘何寒湿如此陈痼深凝？悉询方知其常废食早餐，且素好钓鱼。现代研究证实，90%以上胆石症患者惯于不食早餐；再者，河边风大寒湿隆盛，久处湿地，寒湿袭体，伤及中焦，脾胃升降失司，即可作上腹部不适及消化功能异常之多种表现；此外，中阳既伤，久必及肾，命火虚损，煦照不行，则畏寒怯冷尤为苦楚。以上种种，皆不良习性深戕中焦，寒湿深中脾胃甚或日久及肾之宿根也。破悉病源，朱师遂嘱其移习易性，三餐规律，多饮温热水，戒除垂钓之习，避处寒湿，以杜病进并助药效。

验案2 周某，男，42岁。2015年8月10日初诊。主诉右胁下不适10余天。患者商务繁忙，常饮酒应酬，半月前大量饮酒后恒感胁下不适，偶有刺痛。胃纳可，二便调，夜寐如常，口无干苦。因向无其他不适，疏于体检。否认肝病史。刻诊：面晦不泽，常欲太息，舌质红胖，舌边大范围瘀斑伴见明显瘀点，舌下静脉怒张，苔薄黄微腻，脉弦。西医诊断：胆囊炎？中医辨证属肝郁气滞，瘀血内阻为主，其治重在疏肝理气，活血通络。处方：炒柴胡15g，川芎15g，当归10g，炒赤芍20g，炒白芍20g，生黄芪30g，丹参15g，生水蛭6g，地鳖虫10g，焦山楂20g，焦神曲20g，徐长卿15g，广郁金20g。14剂，水煎服，日1剂。方以柴、芎理气疏肝解郁；当归、二芍养血活血；焦楂曲、徐长卿健脾助运，长卿尚可活血止痛；黄芪温补阳气以助血行；除取丹参活血止痛外，更用水蛭、地鳖虫之血肉悍将，通络化瘀。张锡纯《医学衷中参西录》常以生水蛭攻瘀，并言“于人无损”。国医大师朱良春先生亦善用水蛭、地鳖虫入药，以逐瘀破癥。朱师在此将二虫、黄芪并用，颇具深意。一则，虫药可因黄芪之益固而无伤血之虞；二来，黄芪能得虫类之通利而自无惧呆补滞气。最后朱师指出，其胁下不适，且舌苔微黄腻，考虑胆亦有恙，惟患者无明显口干、口苦等症，姑予广郁金行气并利肝胆湿热以投石问路，并嘱患者行西医体检以助诊断。

2015年8月25日二诊：肝区不适及刺痛减而未除，舌边紫黑瘀斑渐褪而瘀点仍著，苔薄黄腻，舌下静脉曲张较前为缓。2015年8月12日南通大学附属医院腹部超声检查示：肝区光点均匀、密集；胆囊炎；脾、胰未见明显异常。结合其影像学检查，辨证酌加肝胆湿热一候，上方再入金钱草30g，海金沙30g(包煎)，以增清利肝胆湿热之功，并增炒延胡30g，川楝子15g，舒肝理气止痛。20剂，水煎服，日1剂。

2015年9月16日三诊：肝区已无不适，纳可，大便日行。舌边瘀紫已不明显，瘀点亦转淡，舌下静脉变细浅，苔薄黄，脉细小弦。效不更方，酌加生苡仁30g，淡渗利湿，予邪出路。复进20剂，以净湿热，逐瘀彻出。1个月后复诊，舌之瘀象继减，嘱患者坚持服药，以固其效。遂续服前方30剂。隔月随诊，面露喜色，自觉舒适，舌边瘀斑、瘀点已不明显，舌下静脉几近如常，嘱其早戒烟酒，健康饮食，适当锻炼，定期体检，防患未然。

按 此案系朱师不拘固法，成功辨治胆病的又一力证。笔者认为其制胜要义主要在于，以舌为鉴，分层辨证；防微杜渐，先发制病。时医常以湿热为患论治胆病，朱师深谙辨诊精髓，紧扣舌象，初诊时已然抓住“舌边瘀斑、瘀点明显，舌下静脉怒张，苔薄黄微腻”的客观征要，辨证主次分明。其认为患者舌瘀象明显而苔黄腻不著，提示病机气滞血瘀为主，湿热内蕴次之；脏腑病位讲，因气滞血瘀同肝密切相关，故虽肝胆同病，但肝重于胆。另一方面，患者平素虽无明显不适，但舌之瘀相昭然，提示瘀阻已深，恐变生严重器质性改变。所幸超声提示当前仅为胆囊炎，病尚轻浅，但若治不中的，仅拘清利常法，难奏卓效，更可贻误病机，后果不堪设想。朱师析明症结，除始终贯穿行气活血大法外，更从以下层面先发制病，故可抽丝剥茧，应手瘥疾。其一，早用虫药。该患者舌象瘀阻深重，虑及理气活血常品可能乏效，起手即施以虫药强效逐瘀，旨在速断病进，既病防变。其二，助护中土。《内经》早有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的科学论断，惟审度其人形体旺实，且纳便尚调，过补中焦有碍气阻血之忧，故取楂、曲以运代补，是为未病先防之灵活变通。其三，养肝调肝。契合肝“体阴用阳”之性，酌取白芍、当归等滋养肝之阴血，肝体得荣可促肝气渐复条达。倘不明肝木阴阳变通之道，妄浪疏肝，耗伤阴血，则肝气更郁，甚或结而化火，薄厥犯上。

2 结语

恩师朱建华教授认为，舌象作为重要的客观体征资料往往比患者陈述的主观症状更为可靠，因其可不受医患沟通程度、患者理解与言语表达水平等因素干扰，所以对指导辨证论治具有重要的导向价值。正如吴坤安所言：“病之经络脏腑，营卫气血，表里阴阳，寒热虚实皆形于舌。”另者，舌象的变化迅速而鲜明，可敏锐地反映出疾病发展及治疗过程中机体脏腑、阴阳、气血的变化，继而指导药物进退，评估疗效预后。朱师多年躬耕临床，对消化系统疾病、心脑血管疾病、自身免疫性疾病等多系疾病之舌诊颇具心得，“以舌辨胆，鉴舌治胆”即是其中典范。

中医胆病，病位在胆，与肝、脾、胃功能密切相关，而易受情志、饮食以及湿热诸邪影响，通常认为多湿热为患。朱师常告诫我们，“以舌辨胆，鉴舌治胆”需做到知常达变。其“常”者，即胆病常见舌象是舌质红，苔黄腻，患者除右胁下不适外，多有口干口苦，厌食油腻等肝胆湿热表现，清利湿热自为治疗常法，亦多可奏效[1]。事实上，随着人类生活方式的改变，西医所谓“胆囊炎，胆结石”等胆病之中医证候也发生了重大改变，寒证、瘀证等发病正日益增多。此时，若不实事求是，谨察病机，只知墨守成规，见“炎症”即唯清利是用，轻者法不对证，徒劳无功，重则贻误病机，变生疴疾，甚铸虚虚实实之错。朱师教诲吾等，胆病之寒湿者，多病程较长，舌苔白腻，而寒湿俱为阴邪，常易阻滞气血，致舌质或青或紫，且可伴见舌下络脉寒凝之象，若参合他诊确属寒湿，即可放胆温化；凡见舌色紫黯，舌边肝胆区有瘀斑、瘀点分布，或伴舌下络脉青紫，不同程度充盈、延长和迂曲等，则必存血瘀之变，当重活血，并应根据病情程度酌选活血、破血之品，而适当加入虫类通络逐瘀之品，多可截断病进，事半功倍。

[1]姜在旸.胆囊炎中医辨证论治七法.中国中医基础医学杂[J].2001，7(11)：45-47.

1.江苏省南通市良春中医药临床研究所门诊部(226001)；2.江苏省苏州市中医医院(215003)