沈英森临证配伍运用钩藤经验※

● 黄嘉伟 李绮雯 李秋露 孙 立

沈英森临证配伍运用钩藤经验※

● 黄嘉伟 李绮雯 李秋露 孙 立▲

本文通过介绍肺系疾病、眩晕及痹证等验案，探析沈英森教授临证配伍运用钩藤的经验，阐释其对钩藤药性、治病机理、配伍运用原则及运用规律等方面的心得体会。

钩藤 肺系疾病 眩晕 痹证 沈英森

沈英森教授为广东省名中医，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作项目专家。沈教授临证长于内科杂病，邃晓中药药性、治病机理及药物配伍等，门诊求学者踵趾相接，余有幸侍诊于侧，憬然有悟，现将沈教授临证配伍中药钩藤经验整理如下，与同道共飨。

1 肺系疾病案

1.1感冒案腾某，女，29岁。2016年7月28日初诊。诉不慎受凉感冒后发热3天，曾自行服用布洛芬缓释胶囊罔效，来诊时畏寒，鼻塞，双侧耳痛，头疼不适，舌红苔薄黄，脉细数。中医诊断：感冒。证属风热犯肺。治宜疏风清热。方予自拟经验方疏散解热汤加减。药用：柴胡10g，黄芩10g，桔梗5g，浙贝母10g，钩藤10g(后下)，薄荷5g(后下)，夏枯草15g，防风10g，连翘15g，甘草5g。水煎服，每日1剂，共4剂。服完4剂后，症状大减，效不更方，自行按原方续服2剂，诸症俱消。

按“有一分恶寒，便有一分表证。”《伤寒论》以寒立论以来，成为后世医家判断外感疾病的准则。沈教授认为，根据入侵邪气性质的不同，其临床表现各异。岭南炎热地湿，其外感疾病特点多属热，故恶寒、畏风症状较轻，多表现为身热、皮肉痛、舌红、脉数。其热短者几日即退，长者持续10余日或更长时间。宋代赵佶曾言：“风热者，风邪热气，客于皮毛血脉，传入肺经也。令人头面熻熻发热，皮肤痛，咳嗽咽干，上焦不利，故谓之风热也。”其常在自拟经验方疏散解热汤基础上加减，辨证应用小量经验药对钩藤、薄荷轻清宣散，对外感发热低热日久不退者可奏奇效。沈教授认为钩藤强于通畅气机，加之应用能使鼻窍通利，正如钱乙先生所说：“钩藤，其性捷利，祛风痰，开气闭。”感冒及鼻炎导致的鼻塞、呼吸不畅均可应用。

1.2咳嗽案朝某，男，30岁。2016年8月25日初诊。咳嗽5个月，自今年3月始咳嗽伴咽痒，咳痰不爽，呼吸稍促，汗多，每逢昼夜温差骤变则咳嗽频频，大便溏烂，于外院中西医结合治疗，中药多数为补益敛肺之物，未能痊愈，舌红苔薄白，脉细缓。中医诊断：咳嗽。证属外感风邪，内侵于肺。治宜疏风止咳化痰。方用止嗽散加味。药用：荆芥10g，桔梗5g，浙贝母10g，法半夏10g，陈皮5g，钩藤15g(后下)，牛蒡子10g，紫菀10g，款冬花10g，甘草5g。水煎服，嘱患者自备生姜3片后下，每日1剂，共7剂。

2016年9月1日二诊：咳嗽频次降，咽痒不适减轻，偶有气冲上逆，舌脉诊同前。药已见效，守上方，加紫苏子10g，薄荷5g(后下)。7剂。

服药后患者咳止痊愈。

按风者，百病之长也。外邪致咳，是由病邪的性质和脏腑本身的生理特性所决定的。肺主一身皮毛，顾护肌表，外邪病势强劲，长驱直入，肺金首当其冲，导致肺气的宣降功能失常，肺气上逆，则成咳嗽。沈教授指出：此例病人咳病虽久，但必牢记“止咳不留邪”，若风邪留恋肺系而咳，见久则补，则犯闭门留寇之弊。《素问·风论》曰：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则差，暮则甚，诊在眉上，其色白。”风为阳邪，其性开泄，故汗多；肺气上逆，故呼吸促；外邪引诱，故咳嗽频频；理当疏风止咳。《本草新编》云：“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。”止嗽散主治外感咳嗽，临证若遇久咳逾8周，咽痒，咳痰不爽，气急，易于受气温变化影响的患者，加用钩藤则去风更效，与薄荷协同轻清上走，祛风利肺而获效。此乃取《本草汇言》中“钩藤，祛风化痰”之义，是为肺疾要药，用止嗽散配伍钩藤、薄荷每获良效。

1.3喉痹案李某，女，31岁。2016年8月11日初诊。诉其感冒后咽部疼痛难忍已1周，于门诊静脉滴注消炎药、口服药物治疗后，症状无明显缓解，遂来诊。症见咽干痛、头痛，偶有流涕，查体咽红肿，舌红苔微黄，脉浮细数。中医诊断：喉痹。证属外邪侵袭，上犯咽喉。治宜疏风散邪，清肺利咽。处方：自拟立冬口炎液加味。药用：黄芩10g，知母10g，玄参10g，麦冬10g，桔梗5g，浙贝母10g，防风10g，钩藤10g(后下)，薄荷5g(后下)，荆芥10g。水煎服，每日1剂，共7剂，并嘱患者忌食辛辣、生冷刺激之品。

服7剂毕，诸症皆除。

按沈教授认为，钩藤主治功效并没有明确指出可治喉痹之病，但他认为钩藤归肝经，厥阴肝经循喉咙之后，上入颃颡。颃颡肝据《类经》记载当属鼻咽部：“颃颡，即颈中之喉颡。当咽喉之上，悬雍之后，张口可见者也，颡前有窍，息通于鼻。”所谓经脉所过，主治所及。上方在自拟玄冬口炎液基础上加减运用，取钩藤甘、微寒之性，喜与薄荷之辛凉配伍运用，清利头目，舒喉利咽，为喉痹不适之所宜，相得益彰，行之有效。

2 眩晕案

刘某，女，59岁。2016年8月11日初诊。患者诉头晕1年，伴有心慌烦闷，晕甚时天旋地转，曾因高血压病住院治疗，血压最高175/100mmHg。口苦，纳食可，二便常。舌红苔白，脉弦滑。中医诊断：眩晕。证属肝阳上亢，风夹痰饮。治宜平肝熄风化痰。处方：自拟熄风止晕方加味。药用：地骨皮15g，青蒿10g(后下)，石决明15g(先煎)，钩藤15g(后下)，谷精子15g，天麻10g，茯苓10g，橘红10g，夏枯草15g。水煎服，每天1剂，7剂。

2016年8月18日二诊：上述症减，无明显口苦，仍有心胸烦闷，守上方去橘红、夏枯草，加枳壳10g，丹参15g。7剂。

2016年8月25日三诊：头晕症状显减，余症改善不少，血压控制平稳，身心较前放松，偶有头顶疼痛。守上方加藁本10g。7剂。

原方药略为加减，服药1月余诸症逐渐减轻至消失。

按沈教授勤求古训，精通中医经典。对于因痰致眩，常引用朱丹溪推崇的仲景之“无痰不作眩”观点，沿用其“治痰降火”的思路；对于因火致眩，则提“六气皆从火化”；而因风致眩则引《素问·至真要大论》之“诸风掉眩，皆属于肝”的观点。沈教授紧扣风痰挟杂的特点，根据临证经验所得，在自拟熄风止晕方中必用钩藤。该患者头晕、血压高、口苦、心胸烦闷，添钩藤以入手厥阴心包经，又清肝热，平肝阳。据《本草纲目》记载：“大人头旋目眩，平肝风，除心热。”《本草征要》言其“下气宽中”以解心胸烦闷。然众人皆知钩藤能平肝降压，殊不知其单用尤如涸辙之鱼，古训有言“纯用钩藤以祛风散火，则风不能息，而火且愈炽矣”，所以沈教授于方中少加地骨皮等以滋阴润燥降火，使钩藤祛风兼使肾水有滋，令风火无处乃生，故能获效。

3 痹证案

李某，女，92岁。2016年8月4日初诊。诉其双足麻木，双足趾疼痛半年，伴有屈伸不利，步行不稳，偶有头晕，舌红苔黄，脉沉细。中医诊断：痹证。证属正虚邪恋。治宜培补肝肾，蠲痹通络。处方：杜仲15g，桑寄生15g，干葛15g，全虫5g，杭菊10g，钩藤30g(后下)，防风10g，石决明15g(先煎)，桑枝30g。水煎服，每日1剂，7剂。服药1月余，各症状明显改善，精神转佳，仍跟踪治疗。

按《素问·痹论》言：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”沈教授身处岭南，洞晓当地病邪致病特点。岭南多湿热，人体皮肤腠理多疏松，汗出当风或久伤取冷，风湿相搏而致病，但也离不开肝脾肾亏虚这一重要因素，即“风雨寒湿不得虚，邪不能独伤人”。沈教授常用钩藤配伍治疗筋脉挛急疼痛(尤以高血压引起的颈项板紧居多)。但其认为不应墨守常规，其余痹证理应可用，且钩藤用量应不下30g。沈教授认为，方药配伍重用钩藤基于《本草征要》中“舒筋除眩”之说以及《本草述》中“治中风瘫痪，口眼喎斜，及一切手足走注疼痛，肢节挛急。又治远年痛风瘫痪，筋脉拘急作痛不已者”之论述，提示其能舒筋通络而止痛，治筋脉拘急必准确无差。全虫为搜剔之品，专入肝经，肝主全身筋膜，与四肢肌肉有关，与钩藤配之，同入足厥阴肝经，更助剔络搜风同舟共济之功。

4 总结

钩藤味甘，性微寒，入肝、心包经，为熄肝风、清肝热、平肝阳的佳品。沈教授临证多年，熟悉药物性味归经、治病机理等，用于肺疾时量小功专，入上焦轻清取其效；而治疗痹证时，敢于突破陈规用量，重用钩藤30g～50g通络止痛，量大力宏；又重视药物质量及煎法，常言钩藤尤须钩，如鱼钩者，效验也；煎煮时，钩藤则需后下以图其气，久煎功效则如沤浮泡影，遗有其味而无其气。

现代药理研究证实钩藤包含有多种生物碱，尤以带钩者含量高[1]。在肺系疾病治疗上，钩藤碱和异钩藤碱能有效作用于炎症细胞因子，减轻气道炎症反应，改善呼吸道症状[2]；钩藤生物碱有阻滞钙离子通道的作用，可扩张血管，降低外周阻力[3]，从而减轻高血压引起的头晕不适、颈项板紧的症状；对于痹证的治疗，慢性疼痛的缓解有赖于钩藤总碱的神经阻滞机制[4]。

[1]刘 超，苗西成，李纪真，等.无钩钩藤不宜入药[J].基层中医药杂志，2000，14(4)：63.

[2]汪江涛，丁伯平.钩藤碱和异钩藤碱药理作用研究进展[J].中国医药导刊.2012，14(7)：1224.

[3]李 娜，丁伯平，黄 华，等.钩藤碱阻滞钙离子通道的药理作用研究进展[J].现代药物与临床，2014，29(9)：1074.

[4]张兴安，程多今，李复金.钩藤总碱与钩藤碱神经阻滞作用实验研究的初步报告[J].临床麻醉学杂志，1999，15(1)：24.

广东省中医药局课题资助(No.20131155)

孙立，男，教授，硕士研究生导师。从事中医内科、中西药结合防治常见老年病的研究。E-mail：23064614@qq.com

暨南大学中医学院(510632)

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