高原视网膜病变的研究进展

马菲菲 赵新 路雪婧

·综述·

高原视网膜病变的研究进展

马菲菲 赵新 路雪婧

高原视网膜病变(high altitude retinopathy,HAR)是高原病的一种，是高原病在眼底的表现，主要表现为视网膜出血、视乳头水肿等。近年来随着高原医学及眼科学的发展，我们对高原视网膜病变的发病机制及诊疗方法有了进一步的认识，本文通过查阅文献和报道，综述高原视网膜病变的研究进展。

高原视网膜病变; 综述

高原病包括急性高原病和慢性高原病。急性高原病是指人员从平原突然进入海拔大于2500m的高原时所产生的临床综合证。慢性高原病指长期居住在海拔2500m以上高原的人员失习服时所产生的临床综合征。高原病包括高原脑病、高原肺病、高原心脏病、高原高血压、高原眼病等。高原视网膜病变属高原眼病的一种。

1 流行病学

Singh等[1]在1969年首次提出高原视网膜病变，文中描述了眼底的出血和视乳头的水肿。关于高原视网膜病变的发病率未发现大样本的调查报告，Wiedman M等[2]，在1999年观察一只40人的攀登喜马拉雅山的登山队时发现，21人中的19人当高度达到7621米时出现高原视网膜病变；19人中的14人当高度在4878至7621米之间时出现高原视网膜病变。Daniel Barthelmes等[3]观察一只28人的攀登Mt.Muztagh Ata(7546m)的登山队发现在攀登的全程中有79%的人有不同程度的高原视网膜病变，当高度达到6265m时出现高原视网膜病变的人数和已罹患者眼底的出血程度都较前加深。大部分人是在回到海拔较低的基地时才发现高原视网膜病变。

2 病因及发病机制

高原视网膜病变病因及发病机制并不明确，但和其他高原病一样究其原因是因为环境的改变，高原环境中有许多不利因素作用于人体，如低氧、低温、低湿、太阳辐射强和气候多变等，但最关键的就是低氧对人体的损伤[4]。平原人进入高原机体遭受低氧刺激后立即产生一系列的动态调整，为适应低氧环境，先从脏器后到组织细胞水平均发生着一系列的代偿性调节，称之为习服或适应。习服后的机体生理功能是低下的[5]，加之眼对缺氧极为敏感，当机体失习服时即会发病。

2.1 缺氧

Grimm C1,Willmann G.[6]提出低氧对眼组织来说是一把双刃剑。高氧饱和度和低氧在眼组织的生理和病理过程中扮演着重要角色。氧气的减少、低氧因子及一些靶基因在视网膜血管系统的生成过程中起着至关重要的作用。适时的低氧对发育早期眼组织的血管及视力的生成起着非常重要的作用。然而，眼组织长时间的缺氧会引起病理性的反应，引起早产儿视网膜病变、糖尿病视网膜病变、青光眼、年龄相关性黄斑变性及高原性视网膜病变。在人体组织中大脑对缺氧最为敏感，其次是视觉系统[7]。缺氧会引起机体组织氧化不全，蓄积的代谢产物对组织产生中毒作用，使血管通透性增加，导致视网膜水肿、出血和渗出[8]。

2.2 其他

其他导致高原视网膜病变的原因有血流动力学的改变、凝血机制的改变等，也都与缺氧有着密不可分的关系。

3 临床表现

3.1 症状体征

进入高原地区后，由于环境的巨大变化人的心理和生理会产生一系列变化，杨真龙等[9]调查西藏地区139例急性高原病发现，自觉眼干涩52例(17.33%)，视物模糊45例(15%)，眼酸胀31例(10.33%)，眼底主要表现有眼底静脉血管扩张37例(12.33%)，视乳头水肿12例(4%)，不同程度眼底出血5例(3.67%)。在国外文献报道中也可见黄斑病变、玻璃体出血及脉络膜厚度增厚的报道。

3.2 视网膜电图(ERG)检查

ERG是视网膜功能检查的一个重要工具，它不仅可以反映整体视网膜的功能还能反映视网膜不同细胞的功能。在HAR的诊断中ERG可以早期发现高海拔下视网膜功能的改变，还可以对病变进行定位[10]。Schatz等[11]研究高海拔对人视锥细胞的影响中发现，随着海拔高度的增高，视锥细胞反映的b波波幅明显下降，视锥细胞的功能受到损害；且视锥细胞反映的b波潜伏时间的延长与急性高原病的严重程度呈正相关。桓莹等[12]模拟高原缺氧环境对大鼠ERG的影响时发现：低压舱模拟的高原缺氧环境下，大鼠视网膜电流图出现改变，随着海拔高度的增高，改变越明显，模拟5000m海拔高度组F-ERG a,b,Ops,各子波OP1，OP2，OP3波与模拟3000m海拔高度组及650m海拔高度组比较幅值及波峰值潜伏时均下降。

4 诊断及分级

4.1 诊断

高原视网膜病变的诊断根据病史及眼底检查即可诊断。

4.2 分级

现关于高原视网膜的分级都采用1999年Wiedman和Tabin[13]提出的分级方法：I级：A.视网膜静脉扩张；B.视网膜出血，范围小于1PD。II级：A.视网膜静脉中度扩张，V：A=3.5：2；B.视网膜出血，范围小于2PD。III级：A.视网膜静脉显著扩张，V：A=4.5：2；B.视网膜出血，范围小于3PD。IV级：A.视网膜静脉迂曲充血，V：A=4.5：2，静脉呈蓝紫色；B.视网膜出血，范围大于3PD，出血位于黄斑区，视乳头水肿，严重时伴有玻璃体出血。

5 治疗及预后

HAR的治疗重在预防，尤其是缓慢的上升高度，和适当延长适应时间，推荐上升速度为300～400m24h[14]。对于视网膜出血、视神经水肿可给予20%甘露醇250ml联合小剂量激素，同时早期给予扩血管药及营养神经药，经过一到四周的治疗后症状可明显好转[9]。在国内，中药防治高原病被公认为是一 种较为有效的手段。其防治高原病的药理作用主要 表现为抗缺氧、抗疲劳、抗氧化、作用于机体某些酶系统、保护组织器官免受缺氧损伤等。某些中药能增强机体整体对高原低氧、寒冷等复杂有害因素的抵御和适应能力，多具有适应原样作用，故又称作致适应剂，产生防治高原病的药理作用[15]。复方党参片是国内最早研制成功的防治高原病中药制剂，此外异叶青兰片、麦霉片、复方丹参滴丸、三康胶囊、 黄芪茯苓复方、高红冲剂、五补口服液、刺五加片剂等中药先后在高原地区获得了一定应用[16]。然而关于中药治疗高原视网膜病变的研究及报道并不多见，有待进一步研究。HAR大多属于功能性变化，合理治疗加之返回平原后大都可恢复。

[1] Singh I,Khanna PK,Srivastava MC,et al.Acute moutain sickness.N Engl J Med,1969,280(4):175-184.

[2] Wiedman M1,Tabin GC,High-altitude retinopathy and altitude illness.Ophthalmology,1999 Oct:106(10).

[3] Daniel Barthelmes,Martina M Bosch,et al.Delayed appearance of high altitude retinal hemorrhages.PLoS One.2011 Feb17:6(2):e11532.

[4] 安文静,高芬.慢性高原病发病机制研究[J].医学综述,2009,15(14):2153-2154.

[5] 马勇,李彬,等.慢性高原病与视网膜改变[J].高原医学杂志,2006,16(1):29-30.

[6] Christian Grimm ,Gabriel Willmann.Hypoxia in the eye: a two-sided coin.High Altitude Medicine & Biology.September 2012,13(3): 169-175.

[7] 贾司光著.航空航天缺氧与供氧[J].人民军医出版社,1989,131-132.

[8] 胡立影,李志清,等.高原视网膜病变[J].国际眼科纵览,2015,39(6):401-405.

[9] 杨真龙,安芳,等.高原病眼底表现及预后的研究[J].中国保健营养,2016,26(07):16.

[10] 吉晓华,张文芳,杨义.视网膜电图在研究高海拔视网膜病变中的应用[J].国际眼科杂志，2017,17(1)：77-79.

[11] Schatz A,Willmann G,Fisher MD,et al.Electroretinograhic assessment of retinal funtion at high altitude.J Appl physiol 2013:115(3):365-372.

[12] 桓莹,孙时英,李晋.模拟高原缺氧环境对大鼠ERG的影响[J].国际眼科杂志，2011,11(10)：1713-1715.

[13] Wiedman M,Tabin GC.High-altitude retinopathy and altitude illness.Ophthalmology 1999,106(10):1924-1926.

[14] Mishra A,Luhra S,Baranwal VK,et al.Bilateral cystoid macular oedema due to high altitude exposure:An unusual clinical presentation.Med J Amed Forces India,2013,169(4):394-397.

[15] 杨延坤,舒玉刚.中药防治高原病的药理作用及其临床应用[J].高原医学杂志,2011,21(1):57-62.

[16] 汪海主编.职业性高原病药物治疗学[M].北京：军事医学科学出版社,2010,131-148.

High-altitude retinopathy

MA Fei-fei,ZHAO Xin,LU Xue-jing

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610075)

High altitude retinopathy is one of High altitude disease.The clinical manifestation of this disease is retinal hemorrhages,optic disc edema,et al.In recent years,with the development of high altitude medicine and ophthalmology,we know more of the pathelogy and therapy of this disease.Through summarizing the relevant literatures and reports,the author draws an overview of the research progress.

High altitude retinopathy; Overview

多波长结构功能耦联在中医理论研究中的应用(项目编号：2013YQ49085904);中医药视功能保护四川青年创新团队(2017TD0030)

610075，四川成都，成都中医药大学眼科学院

路雪婧，E-mail:5482271@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.013

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