地高辛的临床使用分析与药学服务探讨

尚利娜

·临床案例·

地高辛的临床使用分析与药学服务探讨

尚利娜

为了促进地高辛在临床实践中的合理化使用, 利用地高辛血药浓度监测为患者提供针对性、定制化的服务, 结合临床药师的工作实践, 分析和总结了对地高辛血浓度监测的药学监护和服务的方式方法。药师在将地高辛作为临床用药的过程中, 要关注不同的患病人群以及用药方法对地高辛血药浓度监测结果的影响, 对患者进行用药教育, 从而保障安全有效地使用地高辛。

地高辛；血药浓度监测；药学服务；临床用药

地高辛是高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急慢性心功能不全和心房颤动(房颤)等心血管疾病治疗的临床用药, 属于强心苷类药物, 具有正性肌力作用, 可在一定程度上增加心肌收缩力, 帮助心力衰竭患者缓解病情［1］。但地高辛的临床使用有着较为复杂的用药标准, 如果不遵照地高辛血药浓度监测来进行个体化指导用药则会导致病情的加重或中毒, 所以药师在地高辛的临床使用中重视开展地高辛血药浓度监测工作, 为患者提供定制化的药学服务, 以充分发挥地高辛的药效。

1 临床资料

病例1, 患者, 女, 91岁, 因“左侧肢体无力、头痛2 d”于2014年1月7日入院, 诊断： 脑出血；高血压。入院1 d后出现血压明显增高, 血氧饱和度下降, 吸痰后无改善, 右胸部呼吸音低, 床边胸片示有气胸, 给予气管插管辅助通气, 增加新的诊断：气胸；肺部感染；2月6日出现憋喘, 考虑肺部感染诱发心力衰竭, 给予患者地高辛片, 1次/d, 0.25 mg/次。于2月15日地高辛监测血药浓度为2.77 ng/ml, 随即停用地高辛。2月21日监测地高辛血药浓度0.64 ng/ml, 后因病情加重转入重症监护室, 期间由于病情需要改为去乙酰毛花苷改善心力衰竭, 患者病情稳定后给予地高辛维持, 1次/d,0.125 mg/ 次。3月27日监测地高辛血浓度为1.06 ng/ml, 3月30日患者出院康复治疗。

临床药师针对患者的用药情况进行分析, 患者因肺部感染诱发心力衰竭, 采用地高辛的同时要考虑监测电解质的浓度, 也要考虑血生化指标。患者出现心力衰竭后的血生化指标显示：肝功能：谷丙转氨酶(ALT)18.9 U/L, 谷草转氨酶(AST)25.8 U/L；肾功能：肌酐(Cr)60 μmol/L, 血尿素氮(BUN)10.0 mmol/L, 电解质正常；患者入院出现心力衰竭后使用0.25 mg/d, 8 d后血药浓度为2.77 ng/ml, 停药2 d后血药浓度降至2.06 ng/ml, 停药6 d后血药浓度至0.64 ng/ml。得出患者对地高辛的消除能力对比正常人有减弱的趋势, 同时考虑地高辛的起始剂量过高, 应当降低地高辛的用量。

通过对上述各项的监测数据分析, 临床药师决定在患者病情稳定后, 将地高辛服用剂量改为0.125 mg/d, 患者用药后8 d后监测血药浓度为0.66 ng/ml, 临床药师通过对之前的给药数据进行综合考虑, 并询问抽血时间, 考虑为抽血的时间不合适。继续使用同样剂量的地高辛7 d后监测地高辛血药浓度值为1.06 ng/ml, 属于此年龄的患者药物产生作用的浓度。之后患者可以使用此剂量出院, 同时临床药师为其建立地高辛血药浓度监测档案, 为下次住院时用药剂量的调整做为参考。

病例2, 患者, 女78岁, 因“头晕、呕吐伴四肢无力1周,加重1 d”入院。既往有“风湿性心脏病、房颤”病史10余年,自服用“地高辛0.25 mg/d、麝香保心丸1片t.i.d., 美托洛尔10 mg b.i.d., 单硝酸异山梨酯缓释片40 mg/d, 控制尚可。入院后继续使用地高辛0.25 mg/d, 入院后第3、4、5、6天连续4 d查肾功能显示：Cr 102.0 μmol/L, BUN 8.4 mmol/L, 第6天将地高辛给药剂量改为0.1875 mg/d, 继用4 d后监测地高辛血药浓度为1.65 ng/ml, 随即减少地高辛用量至0.125 mg/d, 12 d后监测地高辛血药浓度为1.43 ng/ml, 继用地高辛0.125 mg/d。

临床药师针对患者的情况, 根据入院后的肾功能检查结果, 建议减少地高辛用量为0.1875 mg/d。后又根据血药浓度监测结果, 结合患者的肾功能, 认为地高辛的血药浓度依然偏高, 建议继续减少地高辛的用量至0.125 mg/d。

患者入院后接受强心、利尿、降压治疗, 心脏功能有所改善, 心力衰竭指标脑利钠肽前体检测为337 pg/ml, 心率保持在90～100次/min, 入院12 d后血生化显示：肝功能：ALT 27.7 U/L, AST 30.7 U/L；肾功能：Cr 72.0 μmol/L, BUN 2.9 mmol/L, 均在正常范围, 电解质基本正常。建议医师患者出院后可使用地高辛0.125 mg/d剂量维持。

病例3, 患者, 女, 因“右侧肢体活动障碍10余年”入院,既往有“血管性痴呆、帕金森综合征、阵发性房颤、冠心病、抑郁症、双侧股骨头置换术后”病史。患者一直服用地高辛剂量为0.125 mg/d, 入院后医师继用此剂量。从入院第2天起,连续3次每隔1 d查电解质, 血钾一直偏高, 检验值分别为：5.75、6.09、5.36 mmol/L。

临床药师针对患者的情况分析影响血钾的具体原因。排除所有的因素后, 查阅资料, 认为患者服用地高辛影响因素应该第一位考虑, 因其可选择性与心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶结合并抑制该酶活性。建议将地高辛减量至隔天一次,0.125 mg/次, 同时监测地高辛血药浓度。查患者入院后第5天的血药浓度为1.24 ng/ml, 虽然血药浓度在正常范围内, 地高辛浓度范围为0.8～2.0 ng/ml, 但以患者目前的状况可保持地高辛的最低限即可。

2 讨论

2. 1 通过对多例地高辛临床用药剂量的调整和分析, 得出地高辛在不同个体使用时的吸收和代谢水平都各不相同, 需要在临床用药时进行血药浓度监测, 当血药水平达到稳态时判定血药浓度值是否处于正常的药物作用范围, 达不到要求时要进行个体化的剂量调整。临床药师应当运用药动学理论和相关公式进行初期用药剂量的预测, 要尽力避免高于危急值而出现地高辛中毒的情况, 也要避免低于危急值而出现的地高辛中毒情况［2,3］。在面对特殊人群患者时, 要综合考量患者的各项身体素质, 考察其对地高辛的吸收能力和敏感性,特别是对于用药剂量多次调整的患者, 一定要建立患者的血药浓度监测档案, 从而让临床药师再度调整用药剂量时可以参考更多的数据达到用药的科学性、严谨性［4,5］。

2. 2 临床药师要注意识别药物的相互作用, 在使用地高辛时应避免使用对地高辛血液浓度产生影响的药物。有相关文献指出, 地高辛药物成分中的免疫活性物质可以和地高辛抗体产生交叉反应, 使地高辛血药浓度监测出现数十倍的误差［6］。目前临床用药发现的外源性免疫活性物质(D L I S)包括部分中药和西药本身的代谢产物, 可以使地高辛血药浓度升高［7］。以芪苈强心胶囊为例, 药物成分中的葶苈子会导致地高辛血药浓度监测结果升高, 另有蟾酥、丹参中药制剂和速效救心丸都有同等的作用效果［8］。临床医师在开药时要避免地高辛与上述药物的合用, 在对患者进行地高辛血药浓度监测时, 如果出现反常的数据, 要考虑患者是否服用相关的药物, 防止出现地高辛中毒误诊的情况［9］。

2. 3 临床药师在对患者进行地高辛血药浓度监测分析时要关注抽血时间, 不同的用药时间和抽血时间直接导致血药浓度与稳态血药浓度的差异。在对患者进行采血时要与患者核实最后一次服用地高辛的确切时间, 在下次给药时间点前采血以获得血药的谷浓度值, 并且保证抽血时间在患者按照指定剂量用药的7 d后, 这样才能获得较为准确、具有参考意义的稳态地高辛血药浓度值［10］。

地高辛的临床使用需要配合血药浓度监测以对不同的个体确定个体化的用药剂量, 这样才能保证地高辛安全、合理、有效使用。对于不同患者的差异性生理状况, 临床药师要运用过硬的专业知识和全程药学监护的工作方法对患者进行用药分析, 从而制定出个体化的给药方案和用药建议。另外, 临床药师要积极检查和发现影响地高辛血药浓度的各类因素, 并将其记录、分享和讨论, 以促进地高辛临床用药的科学性、严谨性。

［1］ 李艳, 刘欣. 地高辛的药物相互作用与合理用药. 药学服务与研究, 2008, 8(6):461-464.

［2］ 付爽, 高旋, 杨雪松, 等. 地高辛对老年慢性心衰患者血清CA125, BNP及MMP-9水平的影响. 现代生物医学进展, 2016,16(12):2323-2326.

［3］ 高翔, 肖绵娟, 吴海燕. 结合676例血药浓度监测结果探讨地高辛的合理应用. 药品评价, 2015(20):14-16.

［4］ 刘洋, 鲁泽锋, 蔡爽. 地高辛血药浓度监测233例结果分析.山西医药杂志, 2012, 41(8):818-819.

［5］ 孙文武. 404例地高辛血药浓度监测结果分析. 中国医院药学杂志, 2013, 33(20):1732-1734.

［6］ 高欢. 地高辛血药浓度监测回顾性分析. 医学信息, 2014(1):176-177.

［7］ 朱春香, 罗万慰, 夏军, 等. 我院2011-2012年164例次地高辛血药监测浓度回顾性分析. 中国药房, 2014(2):136-139.

［8］ 封云, 俞菁华. 我院2013年127例次地高辛血药浓度监测回顾性研究分析. 黑龙江医药, 2015(3):557-560.

［9］ 范雪亮. 地高辛血药浓度监测回顾性分析. 山西医药杂志,2012, 41(2):191-192.

［10］ 张璐璐. 该院2014—2015年362例次地高辛血药监测浓度回顾性分析. 中国卫生产业, 2015(15):123-124.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.076

210019 南京明基医院药学部

2017-10-24］