从《内经》谈周永明教授治疗失眠的临床经验

2017-01-14郑丹丹周永明指导

中医药信息 2017年1期

关键词：卫气内经血液病

郑丹丹，周永明(指导)

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

经验传承

从《内经》谈周永明教授治疗失眠的临床经验

郑丹丹，周永明*(指导)

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

从《内经》角度介绍周永明教授治疗血液病患者失眠的临床经验。失眠是一类经常不能获得正常睡眠的病证，严重影响着人们的正常生活。周师长期从事血液病研究，临床上较多血液病患者被失眠所困扰，其病机可分为气血亏虚，心失所养；肝经郁热，阴不制阳；情有所倚，心神不安；血热内雍，上扰心神。治疗时应把握阴阳总纲、辨证论治，并适时予以心灵疏导，以求良效。

内经；周永明；失眠；临床经验

失眠在中医学中称为“不寐”，此名最早见于《难经·第四十六难》，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而易醒，时寐时醒，甚至醒后不能再睡，重则彻夜不眠。充足的睡眠不但能解除一天的疲乏，保证次日正常的学习和工作，也能促进机体生长发育，是健康必不可少的因素。近年来，随着社会科学技术的不断更新和提高，人们生活及工作、学习压力日益增加，不少人饱受失眠困扰，其发病率也呈逐年升高趋势。

周永明教授系上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血液科主任医师、硕士研究生导师、博士生导师、博士后指导老师，从事血液病临床及科研工作数十载，在中医药治疗血液病方面有其独特的见解。笔者有幸随师侍诊多年，发现不少血液病患者被失眠所困扰，且周师在治疗这类患者经验颇丰，故从《内经》角度对周师治疗失眠的临床经验总结如下。

1 《内经》对失眠的认识

《内经》中称失眠为“卧不安”“不得卧”“目不暝”，原文对其论述较多，根据病因的不同，可以将失眠的机理概述如下。

1.1 营卫不和，阴阳不交

卫气在人体内正常运行与睡眠关系密切，营卫不和、阴阳不交是失眠发生的主要机理。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”《灵枢·寒热病》曰：“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则暝目。”指出卫气留于阳，致阳气、阳跷脉盛，阴气虚，阴阳不得相交，从而产生失眠。

1.2 胃气不和，阳明气逆

《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”《素问释义》亦曰：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆而诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”指出胃和降功能减弱，阳明之气逆而向上，影响卫气的运行，使得阳不能入于阴，从而导致“不得卧”。说明脾胃功能失常，不能运化水谷精微，导致中焦气机不利，从而影响卫气的正常运行，也是失眠发生的机理之一。

1.3 邪气扰脏，五神不安

《灵枢·邪客》有曰：“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不暝。”指出邪气内客脏腑，脏腑气机逆乱，也可影响卫气在体内的正常运行，阳气盛，不能入于阴，阴阳不交，从而导致失眠，但邪气客于五脏所致的失眠也有其各自不同的特点。

1.3.1 正邪客脏

《灵枢·淫邪发梦》曰：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”指出“正邪”与“虚邪”所致失眠有所不同，因“正邪”致病性弱，多见卧不安而多梦的情况，故此类失眠当属轻症。

1.3.2 火热扰心

《素问·热论》曰：“伤寒一日，……二日，阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热，目痛而鼻干，不得卧也。”指出人体感受外邪，入里郁而化火，邪热内迫心包，上扰神明，亦可致失眠。

1.3.3 五脏气滞

《灵枢·胀论》曰：“夫心胀者，烦心短气，卧不安……脾胀者，善哕，四肢烦，体重不能胜衣，卧不安。”《素问·痹论》曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”《素问·大奇论》亦曰：“肝雍，两胁满，卧则惊，不得小便。”指出气机阻滞，气闷不舒，影响到心脾；或肝郁气滞，魂不入舍；或肝气太过，雍阻经络皆可导致失眠。认为五脏皆藏神，神安于五脏则夜能安眠，邪客五脏，则卧不安。

1.3.4 水气上逆

《素问·评热病论》曰：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则喘甚也。”《素问·水热穴论》曰：“故水病，下为肘肿大腹，上为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”指出水气之病多源于肾，水气上逆所致的失眠多于肾脏相关。因肾主水，肾虚膀胱气化不利，水液上泛，迫于肺影响到肺的宣发肃降功能，则可出现咳喘；随阳明之气逆而犯胃，则胃不和而不得卧；亦可影响到卫气的正常运行，使阳不得入于阴，而致目不暝。

1.4 气血虚衰，脏腑失养

《灵枢·脉度》曰：“气并相还，则为濡目，气不荣则目不合。”《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而也暝。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”指出气血是人体重要的营养物质，有温煦机体及滋润脏腑的作用，若人之气血虚弱，脏腑失养，可引起失眠。其中还特别强调了老年人也不能寐多属于气血虚衰，此为气血不足引起卫气运行失常所致。

1.5 情有所倚，心神不安

《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”后世多认为此处“精”应作“情”理解，指思想集中于一事一物，过于兴奋，则眠不能安。

2 周永明教授对血液病失眠患者病机的认识及治疗经验

通过《内经》中有关失眠原文的论述，认为卫气的正常运行与神在睡眠中起到非常重要的作用，失眠的发生与二者关系密切。笔者主要从事血液病研究，跟随周师学习数年，发现不少血液病患者都有失眠的情况。虽然血液病病种繁多，病情复杂多变，且以恶性居多，但从临床表现来看，多属于中医“血证”“虚劳”等范畴。血液病的发病多因虚致实、虚实夹杂，或因正气不足而外感邪毒，或因邪毒外感而伤及正气，正邪交争而发病。正气亏虚为发病的内因，外邪侵袭为发病的外因。患者或因先天不足，禀赋薄弱，感受胎毒，或因后天失养、饮食情志所伤等，导致机体正气不足，易于感受毒邪，病变多属本虚标实、虚实夹杂。其病机特点为脾肾亏虚为本，邪毒内蕴为标，瘀、热、痰、湿等可出现在疾病的各个阶段。

2.1 血液病患者失眠的主要病机

2.1.1 气血亏虚，心失所养

多见于老年及贫血较重的患者。正如《内经》原文所述：“卫气昼行于阳，夜行于阴，老年人气血不足，肌肉枯槁，卫气运行之道艰涩不同，五脏功能失调，营气衰少，卫气内扰，营卫运行失常，白昼不能出行于阳，夜晚不得入行于阴，故昼不精而夜不暝。”这是因为气血亏虚，引起卫气运行逆乱而致。贫血患者也常出现失眠，因气为血之帅，血为气之母，血能载气，亦能养气，血虚可致气虚，故有气血两虚。气血乃人体的重要营养物质，具有温煦和滋养脏腑的作用，又“心主神明”，且其功能有赖于气血的濡养，气血两虚，心失所养，不能主神明，则可致失眠。

2.1.2 肝经郁热，阴不制阳

多见于性格急躁易怒的患者。肝主疏泄，性喜条达，调畅全身气机，患者常因情志不舒，导致肝气郁滞，甚而化火，耗伤肝阴，阴虚不能制阳，阴虚阳亢，肝阳上扰心神，魂不守舍而不寐。正如唐宗海《血证·卧寐》所云：“肝病不寐者，肝藏魂，入寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。明确指出了肝郁不寐的机理。

2.1.3 情有所倚，心神不安

血液病多为恶性疾病，病情复杂多变，临床治疗费用较高，且预后较差。多数患者知道自身疾病后思想包袱沉重，精神崩溃，心中充满了恐惧和无助，总是想着疾病和死亡的事情，以致不能安卧。

2.1.4 血热内雍，上扰心神

还有一部分患者为出血性疾病，主要为血热内雍，迫血妄行所致。温热之邪入于血分，或火热之邪入里伤阴，致血热内盛，上扰神明，神不安舍，以致不寐。

2.2 临床治疗经验

因血液科患者多为久病重病，以虚实夹杂者为多，周师在治疗这类患者时，一方面积极治疗原发病，扶助正气以达邪；另一方面辅以多种方法安神助眠。失眠的病因虽多，但根本还在于阴阳失交，这也贯穿于失眠的始终，与原文所述正好相符。故临证需把握阴阳总纲，辨证论治。对于阴阳不虚而不交者，贵在调，调和阴阳，交通阴阳，使得阳入于阴而失眠自除；对于阴虚阳亢者，重在滋阴潜阳，使阴气上承而摄纳亢阳，而亢阳非潜不能入阴，常用药物有龙骨、牡蛎、灵磁石、珍珠母、天麻、石决明等；阳热亢盛者重在清邪热，邪热不除神气难宁，常用药物有黄连、知母等；对年老体衰、气血阴精不足者，重在补，补益气血，养心调脾，常用药物有当归、生地黄、大枣、酸枣仁、夜交藤、柏子仁、远志、合欢皮等；而对于“情有所倚”的患者，要花一定的时间对患者进行沟通疏导，让患者卸下思想包袱，消除对疾病的恐惧，增强信心，并加用疏肝理气药物，常用的有广郁金、柴胡、木香等。西医针对失眠多采用镇静类药物(如安定等)治疗，此类药物副作用大，容易上瘾，而中医正好体现出其优势，经济实惠，且安全有效。但不管是用哪种方法治疗，在对于一些“情有所倚”的病人，心理疏导是非常必要的。

3 验案举隅

3.1 验案一

李某某，女，38岁，因“反复皮肤瘀点瘀斑伴齿衄4年余”来诊，曾于上海市某三甲医院完善骨穿等相关检查，考虑为免疫性血小板减少性紫癜(简称ITP)，平素血小板(简称Plt)波动于10～40×109之间。近2周来睡眠质量较差，入睡困难，困倦乏力，头晕耳鸣，面色萎黄，偶感胸闷心悸，夜间盗汗，齿衄反复，伴皮肤瘀斑，舌淡苔白，脉细。辨证为气血两虚，心失所养。治拟补益心脾，养血安神。处方：太子参20 g，黄芪24 g，生地黄15 g，桑寄生24 g，杜仲20 g，淮山药24 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，茯苓12 g，当归15 g，牡丹皮15 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，麦冬18 g，五味子15 g，夜交藤15 g，制远志6 g，蒲公英15 g，连翘15 g，大枣15 g，炙甘草6 g。7剂煎服，头晕耳鸣及盗汗改善，乏力心悸症状减轻，卧床1小时内即可入睡。随证加减治疗1月余，患者睡眠情况得到明显改善，头晕心悸消失，精神转佳，盗汗自平，收效良好。

按语：该患者ITP病史多年，久病及肾，肾水不足，不能上济于心，而使心阳独亢，心肾不交，故致失眠。平素出血倾向明显，齿衄反复，累计失血量较多，血能载气，气血亏虚不能濡养四肢、头目，则见困倦乏力，头晕耳鸣，面色萎黄；气血亏虚致心血不足，无以上行奉养于心，则可见胸闷心悸；舌脉亦为之佐证。治疗采用补益心脾、养血安神为主，同时少佐滋阴补肾之品，以求气血生化有源，心有所养，失眠自愈。

3.2 验案二

田某某，女，27岁，因“反复淋巴结肿大3年”来诊，外院淋巴结穿刺活检，病理提示反应性淋巴细胞增生，平素淋巴结反复肿大，情绪异常紧张，担忧发展为恶性疾病，近半年失眠，每晚只能睡2小时左右，甚则彻夜不眠，严重影响工作及生活。颈部淋巴结肿大，头痛身重，心烦易怒，面红目赤，口干口苦，时伴恶心，纳可，小便色黄，大便难下，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证为肝经化火，兼痰热内扰。治拟清肝泻火，涤痰安神。处方：太子参20 g，制半夏20 g，夏枯草15 g，浙贝母18 g，茯苓15 g，制远志6 g，黄芩15 g，生山栀12 g，炒枳壳10 g，炒黄柏12 g，蝉蜕6 g，白芥子6 g，当归12 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，生大黄(后下)3 g，车前子(包煎)15 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，竹茹15 g，生姜9 g，陈皮6 g，木香6 g，广郁金12 g，佛手片9 g，炙甘草6 g。服用14剂后，夜间可睡4～5 h，头痛口苦症状减轻，大便畅通。继续我科门诊随访治疗约半年，上述症状明显改善，睡眠质量及工作效率显著提高。

按语：本例患者因反复淋巴结肿大来诊，平素情绪异常紧张，过度忧虑，肝经郁热，加之内有伏痰，化火上扰心神，则发为失眠。肝经化火，气火上逆于头目，可见头痛恶心，心烦易怒，面红目赤，口干口苦，大便难下；痰热郁结，内扰心神，又可见颈部淋巴结肿大，身重；其舌红，苔黄腻，脉弦滑均为之佐证。治疗以清肝泻火，涤痰重镇安神为主，加以疏肝解郁，理气宽中，并适时给予一定的心理干预，消除其紧张情绪，则失眠可缓解。

3.3 验案三

陈某某，女，64岁，因“乏力骨痛8年余”来诊，当地医院查M蛋白示IgG、κ轻链明显升高，骨穿涂片显示浆细胞占26%，明确诊断为多发性骨髓瘤(简称MM)，化疗4疗程后达CR，并长期我科门诊中医药治疗，病情稳定。近期常规检查评估原发病病情，发现IgG较前升高，有复发趋势，思想包袱沉重，终不得眠。虚烦不宁，遇事易惊，终日惶恐不安，胆怯心悸，乏力气短，易汗出，舌淡苔白，脉弦细。辨证为情有所倚，心胆气虚。治拟益气镇惊，安神定志。处方：党参15 g，黄芪20 g，桑寄生24 g，杜仲20 g，熟地黄15 g，茯苓12 g，茯神12 g，远志6 g，石菖蒲6 g，浙贝母9 g，制首乌15 g，龙齿15 g，酸枣仁15 g，合欢皮15 g，柴胡6 g，郁金12 g，川芎12 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，伸筋草15 g，白花蛇舌草15 g，白英15 g，木馒头15 g，川续断12 g。上药煎服10剂后，患者乏力气短及汗出症状减轻，同时建议其外出旅游散心，调畅情绪，放下思想包袱，随访加减治疗3月后睡眠明显改善。

按语：MM为常见恶性血液病，该患者前期共化疗4次，近来复查发现病情有复发趋势，思想包袱沉重，对疾病充满恐惧和害怕，以致心神不安，发为失眠。心胆气虚，可见虚烦不宁，胆怯心悸，乏力气短，易汗出；其舌淡苔白，脉弦细，亦为心胆气虚之佐证。治疗以益气镇静，安神定志为主，同时给予必要的心理干预，使其情志调畅，减轻恐惧心理，而心神得以安宁。