青光眼围手术期中医治疗初探

李芳梅 廖炳光 王超

青光眼围手术期中医治疗初探

李芳梅 廖炳光 王超

青光眼是目前第二大致盲眼病,大部分患者需要手术治疗。鉴于青光眼手术的并发症较一般手术为多,而中医中药在围手术期方面的治疗有较好疗效。故本文从前辈经验出发,结合自身临床实践,对青光眼围手术期中医治疗进行初步探讨。

青光眼; 围手术期; 中医治疗

青光眼是由多因素引起的一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,病理性眼压升高是主要危险因素,现在已成为全球第二位致盲眼病。《黄帝内经》的 《素问·经脉别论》篇中有“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,” 的论述。高度概括了人体水液(也包括眼内房水)代谢的基本过程。邱立新认为所述水液代谢过程中的任何阶段出现异常均可导致本病的发生。骤然出现的水液代谢障碍,应是导致原发性青光眼急性发作的主要矛盾方面。[1]综合多位医家的辨证论治体系,本病有肝胆火炽、痰火升扰、肝郁气滞等实证;脾虚肝郁、肝肾两亏、心肺气虚等虚证;有阴虚风动、阴虚阳亢等虚实夹杂证。[2]杜红彦等人的研究认为,本病初起表现为肝经实证,随着病程的延长,原发性青光眼有从肝经实证经肝经虚证向脾肾亏虚证发展的趋势,病证由实转虚。[3]

在2014年1月到2016年1月治疗的65例青光眼住院患者。其中急性闭角型青光眼患者7例,开角型青光眼5例,慢性闭角型青光眼47例,新生血管性青光眼6例。对于急性闭角型青光眼,发病时往往来势凶猛,病情急骤,发病前均有受寒、感冒、或暴怒或忧郁的诱因,即骤然出现的水液代谢异常。而对于慢性闭角型青光眼及开角型青光眼,发现时往往是一眼处于晚期状态仅有残存视岛,另一眼处于中期阶,即病情虚实夹杂或已由实转虚。所有住院患者均采取了手术治疗。然而青光眼手术有较多的手术风险及手术并发症。尤其对于术前眼压不能降至正常,或者是术前仅存残存视岛的患者。因此笔者在围手术期积极使用了中药汤剂、院内制剂、针灸疗法对患者病情进行干预。临证中发现使用了中医中药疗法后对术前缓解症状、术后减轻反应及治疗并发症,尤其在改善视功能等方面有良好作用。现将具体经验介绍如下。

1 手术前中医治疗措施

1.1急性闭角型青光眼或慢性闭角型青光眼急性发作 急性闭角型青光眼表现为或因寒凝或因气郁而导致水液运行不畅导致玄府闭塞。因此术前当以调理气机,开通玄府为用药重点,使气血通畅。配合西医治疗而使眼压得降,从而为手术顺利进行创造条件。临床上需注重结合全身症候与眼局部表现进行整体辨证。有受凉或贪凉冷饮伴有鼻塞、流涕、表现者给予荆防败毒散、吴茱萸汤、五苓散。若性急易怒,有情志过激之诱因而眼胀头痛,眼压高,兼见胸协胀满,食少神疲,口苦咽干,舌红苔黄,脉弦数,多属肝郁化火。应舒肝解郁化火,选用丹栀逍遥散或者我院院内制剂疏肝解郁合剂(方药组成: 桔梗 丹皮 黄芩 茺蔚子 车前子 葶苈子 防风 夏枯草 香附)。若眼胀痛,眼压高,头目眩晕兼见食少痰多,胸闷恶心,舌红苔黄腻,脉滑,多属痰火升扰。宜清热化痰,和胃降逆,常用黄连温胆汤。若出现头痛如劈、目珠胀硬、视力锐减、眼压升高、抱轮红赤、白睛混赤肿胀、瞳神散大、前房极浅、恶心呕吐、便秘溲黄,舌红苔黄,脉弦数,为肝胆火炽,风火相煽,闭塞玄府。急宜清热泻火,平肝熄风,选绿风羚羊饮。

1.2慢性闭角型青光眼及开角型青光眼 若素体性情抑郁,眼胀不适,眼压偏高,兼见胸协胀闷,不思饮食,苔白厚或白腻,脉弦,多属肝气郁结,水湿停滞。应舒肝理气利水,常选用通玄解郁汤合五苓散。若时有视物昏蒙,目珠微胀,轻度抱轮红赤兼有情志不舒,心烦口苦,舌红,苔黄,脉象弦细者,为肝气郁结,选用逍遥散加减。

1.3晚期青光眼 检查可见视盘色苍白,视野可见残存视岛。此时多为患病日久,可伴有头晕失眠,精神倦怠,腰膝酸软,或面白肢冷,舌淡苔白,脉细无力。为久病肝肾亏虚。选加减祝景丸,或我院院内制剂五子明目合剂(方药组成:楮实子 菟丝子 五味子 茺蔚子 建曲 木瓜 丹参 丹皮)。同时加用针灸治疗,主要穴位:精明、风池、太阳、四百、合谷、太冲、足三里、三阴交、配合光明、肝肾、肾腧等穴位。采用补法、每次一次,留针30分钟。另外配合葛根素静脉滴,一周后手术治疗。在65例患者中,有17例晚期残存视岛患者,经上述治疗后均未发生“熄灭现象”。

2 手术后中医治疗

2.1术后常规处理 王明芳教授认为手术类似外伤,术后易引动肝热,故肝热上扰为抗青光眼术后炎性反应的基本病机,当治以平肝热。[4]以此理论为基础,我院术后患者均口服清肝明目合剂口服(方药组成:石决明 草决明 赤芍 麦冬 羌活 败酱草 蒲公英 青葙子 南沙参 木贼)。经观察发现,较单纯局部点眼液者,联合服药者,术后反应轻,滤过泡局部充血不明显,滤过远期效果良好。

2.2术后前房积血治疗 前房出血是青光眼术后常见并发症。上述65例病例中,其中有4例出现了1度前房出血,1例出现2度前房出血,在术后1～3天出现。出血早期,血色鲜红,给予以凉血止血为主。而眼内出血的特点是离经之血无窍道直接排出而易于留瘀,因此选用具有止血而不留瘀之生蒲黄汤加减。为了患者方便服用通常给予患者我院院内制剂散瘀止血合剂口服(方药组成:生蒲黄 墨旱莲 生地 丹参 丹皮 荆芥炭 郁金 川芎)。出血停止,血色暗红,选择既能活血化瘀又能行气解郁的血府逐瘀汤。

2.3术后浅前房 青光眼施行滤过手术后浅前房,眼压过低,多因滤过泡漏、炎症、脉络膜脱离所致。上述65例患者中有8例发生术后浅前房,其中1例合并发生脉络膜脱离。常规给予阿托品散瞳,加压包扎。合并脉络膜脱离者采用静脉滴注地塞米松,静脉推注速尿处理。同时给予补中益补汤加减,炎症重者加用石决明散。脉络膜脱离者加用五苓散或加用我院院内制剂双参益视液(药物组成:党参 白术 茯苓 丹参)。通过上述处理后7例在2～5天前房恢复正常,病情趋于稳定。1例因1周后前房形成仍不理想,遂行前房成形术,恢复正常。

2.4术后滤过泡形成不良眼压不稳定 术后滤过泡形成不良,多由缝线过紧、或炎症、出血阻塞滤道而导致滤过不通畅所致。因缝线过紧者给予适当拆除缝线。因炎症,出血者为瘀滞水停,窍道闭阻。当治以活血通窍,行气利水,临床常用桃红四物汤合四苓散加减。

2.5术后视力下降 青光眼术后视力下降,是由于眼压突然降低,而引起眼球内压力与颅内压力失去平衡所致。为使二者保持平衡,须在术前用降压药使眼压降到正常或稍低。对于术前不能用药物将眼压降至正常者,采用术前一天前房穿刺治疗。术中应缓慢放出前房水。65例患者中有3例进行了前房穿刺治疗。都保证了术前将眼压降至正常。但65例患者中40例患者均出血不同程度的视力下降。临证选用益气活血利水药治疗,给予补中益气汤合桃红四五汤治疗。3～7天后视力均恢复至术前。

2.6术后视功能保护治疗 高眼压是青光眼的危险因素,但单纯用眼压不能够完全解释青光眼视神经病变。临床观察发现即使术后眼压控制理想,但患者视网膜神经纤维层持续丢失,视功能进一步下降。降眼压是青光眼治疗的必要手段,但单纯降眼压还是不够。青光眼视神经保护治疗仍然在研究中。西医可以给予神经生长因子、钙通道阻滞剂、抗氧化剂。中医认为青光眼晚期视神经萎缩阶段,为肝肾亏虚阶段。因此临床多给予杞菊地黄丸合四物汤以补益肝肾活血化瘀。但鉴于患者需要长期口服汤剂多有不便,多给予我院院内制剂五子明目合剂合剂口服,疗效尚在观察中。

3 小结

临床上闭角型及以手术治疗为首选,张舒心等人认为我国原发性开角型青光眼的治疗应以手术优先的方案[5]。但是因术前眼压的控制情况、患者病情程度、术后较多的手术并发症及术后远期效果等诸多因素,决定了青光眼手术做起来容易,而要有良好的术后效果尤其是远期效果则实属不易。尤其是对于晚期青光眼,视神经萎缩严重而仅存残存视岛的患者,其手术风险较一般的患者尤大。因此如何在提高手术技术的同时,运用中医中药做好围手术期的干预治疗,是值得探讨的问题。笔者借鉴了前辈和同仁的临床经验试图做一些探索,虽有一定效果但仍需要继续做深入、细致的研究,以期望最大的发挥中医中药在围手术期的治疗作用,提高手术成功率,减少手术并发症,减少术后反应,提高治疗效果。

[1] 邱礼新.“黄帝内经”水液代谢理论在原发性急性青光眼中医治疗中的运用[J].中国中医眼科杂志,2015,25(4)：290-292.

[2] 黄小瑛,王幼生 .原发性青光眼中医辨证分型与视野损害的关系[J].新中医,2001,33(11)：32-33.

[3] 杜红彦,王幼生,李景恒.114例原发性青光眼中医证型分析[J].中医杂志,2007,48(11)：1010.

[4] 王万杰,周华祥,缪馨.王明芳教授治疗青光眼围手术期的经验[J].成都中医药大学学报,2007,30(4):18.

[5] 张舒心,唐炘,刘磊.青光眼治疗学[M].第二版.

DiscussionoftheTCMtreatmentpreandpostglaucomaoperation

LIFang-mei,LIAOBing-guang,WANGChao

(TCMHospitalofMianyangCitySouthofOphthalmicBranch,Mianyang,Sichuan,621000)

Glaucoma is the second most common blind disease,and most of the patients need surgical treatment.In view of the complications of glaucoma surgery,more than the general surgery,and the traditional Chinese medicine in the perioperative treatment has a good effect.Therefore,this article concludes the experience of predecessors combined with their own clinical practice,and discusses the treatment of Chinese medicine preoperation.

Glaucoma; Perioperative period; Chinese medicine treatment

621000，四川绵阳，绵阳市中医医院南桥眼科分院

李芳梅，E-mail:269673010@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.016

R775