降低乳腺癌改良根治术后皮下积液发生率的进展

赵侃侃 王子祥 杨 浩 吴爱国

南方医科大学珠江医院普通外科，广东广州 510282

手术治疗是乳腺癌综合治疗中最为重要的部分。在乳腺癌众多术式中，乳腺癌改良根治术是我国目前临床上应用最广的手术方式[1-2]。皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见的并发症，根据其定义及检测工具不同，其发生率在25% ～ 60%之间，但是最高可达85%[3-6]。如何降低乳腺癌术后皮下积液的发生率一直是临床难题，本文就降低皮下积液发生率的进展进行综述。

1 引流方法的改进

乳腺癌改良根治术的手术范围广，创面大，术后皮瓣与胸壁之间形成巨大腔隙，术后渗出的淋巴液、组织液、血液、及坏死脂肪组织容易堵塞引流管导致引流不畅，造成皮下积液。目前文献报道了几种有效的引流方法。

1.1 REDON真空负压引流

REDON真空负压引流瓶由德国pfm医疗集团生产，由穿刺隧道针、引流管和负压引流瓶组成。引流管带有硬质网眼，外径4mm内径3mm，负压瓶压力值98kPa。陈素兰等将REDON引流管一根引流管放置于胸壁皮瓣下、一根放置于腋窝；同时对照组采用传统引流管也分别放置于胸壁和腋窝。对比REDON真空负压引流瓶和传统负压引流瓶对乳腺癌改良根治术后皮下积液的影响。在54例使用REDON负压引流的患者中有4例发生皮下积液，而对照组54例中有12例发生皮下积液。可见REDON真空负压引流瓶能明显降低乳腺癌术后皮下积液的发生率[7]。通畅引流是减少乳腺癌术后皮下积液的关键，REDON真空负压引流瓶引流效果好，持续高负压保持稳定吸引状态，当瓶内充盈量达90%时，所提供的负压仍消耗很少；而传统负压引流瓶最大负压值为5.2KPa，具有反弹性，负压值不稳定，当引流瓶内引流量达1/3或1/2时，负压会减少甚至消失。同时其高负压促进皮瓣与创面粘合，促进组织再生和创面愈合，避免胸部包扎过紧，影响皮瓣血供及呼吸，其独特的设计使得血凝块及坏死的脂肪在引流管中呈螺旋样结构，不易出现堵管，从而使得引流更充分，降低皮下积液的发生率。

1.2 维斯第负压封闭引流技术和迪诺保负压引流

罗东林等[8]报道了维斯第负压封闭引流技术和迪诺保伤口高负压引流系统两种新的引流方法可减少乳腺癌术后皮下积液。维斯第负压封闭引流技术是武汉维斯第医用科技股份有限公司生产，由医用海绵包裹多侧孔引流管组成。维斯第（VSD）主要用于软组织损伤和感染、皮肤化脓性感染、骨折创面、皮肤移植固定、烧烫伤、溃疡的治疗中，具有引流彻底，保持创面清洁，缩小创面，消灭死腔的作用[9-12]。在乳腺癌改良根治术后将VSD引流管一根置于腋窝顶部，一根置于皮瓣下方近胸廓处，切口及引流管口处用VSD薄膜密闭，两根VSD管三通连接后接负压，负压保持在150～300mm Hg，持续负压引流。通过VSD高效、全方位、高负压引流使引流区零积聚，通过海绵材料的中介及高负压，并且可持续冲洗及持续负压吸引，使得血凝块及坏死的脂肪在引流管中不易出现堵管现象。在1032例使用维斯第负压引流的患者中仅32例发生皮下积液，因此维斯第负压引流技术可显著降低皮下积液的发生率。迪诺保伤口高负压引流系统由德国贝朗公司生产，由穿刺隧道针，引流管和负压引流瓶组成。引流管带有硬质网眼，外径4mm内径3mm，负压瓶压力值100kPa。与德国pfm医疗集团生产的REDON真空负压引流类似，压力值稍高，放置方法也一样，同样具有不易漏气，不易堵管、持续高负压引流的特点，从而避免胸部包扎，提高引流效率。罗东林等对1068例乳腺癌改良根治术后患者放置迪诺保引流，将一根引流管放置于腋窝，一根引流管放置于皮瓣下近胸廓处，接引流瓶持续24h负压引流，仅36例发生皮下积液。可见迪诺保可明显降低术后皮下积液的发生率。

上述引流方法都具有引流充分，不易堵管的特点，将被动引流变为主动引流，使引流效率增加，并且无需胸部加压包扎，使得病人舒适度大大提高的同时减少皮瓣坏死的可能性。通过双管、持续封闭、高负压引流、可有效降低乳腺癌术后皮下积液的发生率。但需注意的是REDON真空负压引流，迪诺保伤口高负压引流的前提必须严格、彻底止血。REDON真空负压引流、维斯第负压封闭引流技术、迪诺保伤口高负压引流是对传统引流方法的改进，有各自的独特优越性。

2 手术方法的改进

2.1 超声刀的使用

超声刀是现今发展迅速的新型手术器械，能使组织内的液态水转化为气态水，使蛋白质中的氢键断裂、蛋白质构象改变、凝固。此种凝固非常牢固，不易再次出血或淋巴漏。周伟清等[13]对乳腺癌患者术中采用超声刀行腋窝淋巴结清扫，遇到较大淋巴管、血管采用丝线双重结扎，在35例患者中仅1例发生皮下积液；而采用电刀进行腋窝淋巴结清扫时，35例患者中6例发生皮下积液。可见超声刀可明显降低术后皮下积液的发生率。本研究的缺点在于样本数比较少。柴玉林等[14]通过对200例乳腺癌患者分别采用超声刀和电刀行腋窝淋巴结清扫，使用超声刀组和使用电刀组皮下积液的发生率分别为8%和18%，也得出超声刀可降低乳腺癌术后皮下积液的发生率的结论。有文献表明（通过11个研究，总共702个乳腺癌患者进行meta分析）：与电刀相比，超声刀可减少术后引流量，降低皮下积液的发生率，减少术中出血量，降低切口相关并发症，并且不增加手术时间[15]。乳腺癌术后皮下积液的发生率可能与淋巴漏有关。电刀工作刀头温度较高，在行腋窝淋巴结清扫时对淋巴管损伤较大，且不能有效闭合淋巴管，而超声刀可直接凝固3mm以下血管和淋巴管，且凝固端无线头等异物，可加快创面的愈合。超声刀对周围组织热损伤轻，在很大程度上减少了炎性渗出。超声刀可将电能转化为机械能，减少术中出血，减少热损伤及淋巴漏的形成，提高患者康复速度，值得推广。

2.2 缝合方法的改进

乳腺癌改良根治术后形成皮下巨大潜在死腔，通过改进缝合方法可最大程度消灭死腔。郑向欣等[16]报道了通过改进手术方法降低乳腺癌术后皮下积液的发生率。具体操作如下：清扫腋窝淋巴结后结扎上肢向腋窝走行的淋巴管，然后将背阔肌前缘与前锯肌缝合6～8针、拉紧、使背阔肌紧贴前锯肌，在锁骨下、胸骨旁、肋弓间断缝合皮瓣及皮瓣下肌肉，通过改进缝合方法，减少死腔形成，从而降低皮下积液的发生率。英国学者也报道通过改进缝合方法来消灭死腔，减少皮下积液的发生率。他们的方法是：乳腺癌改良根治术后，以2/0薇乔连续缝合皮瓣与胸大肌游离缘及侧胸壁，再间断缝合胸大肌与胸小肌游离缘，从而封闭腋窝降低腋窝积液的发生率[3]。埃及学者通过采用相同的方法减少腋窝死腔也得出同样结论[17]。当然这些改进的缝合方法有其不足之处，如增加手术时间、增加患者花费、增术后疼痛，甚至可能导致术后长期慢性疼痛，但通过降低皮下积液的发生率多带来的好处，可使病人获益，因此值得推广。

3 药物的应用

3.1 沙培林

沙培林是经加热和青霉素处理的A3群溶血性链球菌的冻干剂，常用剂型为1KE/支，5KE/支（1KE相当于0.1mg加热灭活的干燥菌体），是国外OK-432的同类产品，是由日本Okamoto及其助手1964年研制，用作抗肿瘤的生物制剂[18-19]。沙培林临床常用于肿瘤的辅助治疗，包括胃癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、膀胱癌等等[20-22]；特别是对治疗恶性胸腹水有较好临床效果[18，23]。近年来，国内外有报道沙培林局部应用可减少乳腺癌改良根治术后皮下积液的发生率。张筱骅教授报道了沙培林（OK-432）可有效、安全地降低乳腺癌改良根治术后皮下积液发生率。乳腺癌改良根治术后，将10KEOK-432和生理盐水配成100mL喷于腋窝创面、浸泡30min，然后留置腋窝引流管后关闭创面。通过对比，54例使用沙培林的患者中10例发生皮下积液，而对照组57例患者中有28例发生皮下积液，因此沙培林（OK-432）可明显减少皮下积液的发生率并且无明显副反应[24]。然而他们的方法却增加了手术时间，吴高松教授改进了沙培林（OK-432）的使用方法，也获得类似的结果、同时缩短手术时间。在乳腺癌改良根治术后，放置胸壁引流管及腋窝引流管各一根，在术后第三天，通过腋窝引流管，将沙培林（Ok-432）5KU+盐水配成30mL，注入腋窝，然后夹闭引流管3h后开放。使用沙培林组和对照组皮下积液的发生率分别为5%（2/40）和30%（12/40），可见沙培林可明显降低腋窝积液的发生率[25]。沙培林（OK-432）减少皮下积液的具体机制还不完全清楚，可能与沙培林（OK-432）诱导产生炎症细胞因子，如IFN-γ、TNF-α、IL-1等有关。这些细胞因子促进组织修复、导致纤维化，发生黏连、抑制积液生成并促进其吸收、限制淋巴漏同时杀伤肿瘤细胞[24-26]。沙培林目前是比较新的降低乳腺癌术后皮下积液发生率的药物，具有抗肿瘤作用且无明显副反应，值得临床推广。

3.2 凝血酶

凝血酶是从健康人或猪的血液中提取得到的颜色微黄或白色的非晶形冻干粉剂，临床上主要用于止血。周文等[27]通过使用凝血酶明显降低乳腺癌术后皮下积液的发生率。乳腺癌改良根治术中放置腋窝引流管一根，从手术后当天起连续三天通过引流管注入生理盐水稀释过的凝血酶冻干粉（河南省中泰药业有限公司）1000U，夹闭引流管0.5h后再打开。通过对比，95例使用凝血酶的患者中仅12例发生皮下积液，而未使用的95例患者有24例发生皮下积液，且发生皮下积液的患者继续使用凝血酶可明显缩短积液愈合时间。其可能的机理是：将凝血酶注入创面后，凝血酶可直接作用于创面渗出的血液及淋巴液中的纤维蛋白原，形成凝固块，封住毛细血管出血点及淋巴管，减少积液形成；同时凝血酶注入创面后引起无菌性炎症，引起皮瓣粘合。据研究，凝血酶还有促进上皮细胞有丝分裂[28-29]，加速创面愈合，从而减少皮下积液发生率。

在药物降低乳腺癌术后皮下积液发生率方面的报道较少，包括四环素、平阳霉素等在内的药物都没有得到广泛认可。以上两种药物是目前比较新的用于减少皮下积液的药物，其安全性及有效性仍需大规模的临床试验来验证。未来希望能有更多的药物来安全有效的降低乳腺癌术后皮下积液的发生率。

皮下积液是乳腺癌改良根治术后的常见并发症，可导致切口延迟愈合、切口裂开，甚至切口感染、延长住院时间、推迟辅助化疗等等。根据文献，目前常用的诊断标准有三个：（1）Delberg标准：皮下有明显的积液并需要吸出[30]；（2）Porter标准：只要皮下有液体就诊断为积液[31]；（3）Tejler标准：术后第五天引流量仍大于30mL/d或引流管拔除后第二天手术区皮下触之有波动感、穿出液体量大于5mL[32]。尽管诊断标准不统一，但其发生率之高、长

期以来都是乳腺外科医生的难题。包括绷带加压包扎、使用超声刀、改进缝合方法消灭死腔、负压引流、术中使用凝血酶、纤维蛋白胶、滑石粉、四环素、推迟患肢运动时间等方法都没有被广泛认可[3，13，15，33-35]。因为针对积液产生机制的基础研究不多，皮下积液产生的主要机制还不清楚，所以还没有一种公认的方法可持续有效减少皮下积液的发生率。本文综述了目前降低皮下积液发生率的最新的进展、未来希望能有更多关于皮下积液的基础研究以及更多的方法来预防皮下积液的发生，提高患者生活质量。

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