变“管”为“治”的控费机制

2017-01-13陈仰东

中国社会保障 2016年11期

文／陈仰东

变“管”为“治”的控费机制

文／陈仰东

医疗费用过快增长正在成为一个引人关注的经济和社会问题。2005-2015年我国医疗费用年均增长23%，而同期国内生产总值年均增长11.4%，职工工资年均增长11.7%。医疗费用过快增长的直接结果，在微观层面，加重了患者负担，看病贵依然是百姓心中的痛；在中观层面，增大了统筹基金的支付压力，2015年仅职工医保就有143个统筹区当期支出大于收入；在宏观层面，进一步加大了医保制度成本，恶化了经济发展环境，为健康中国的战略实施增添了变数。因此，医疗费用过快增长问题，如不及时认真研判并正确处置，很有可能上升成为影响全局性的经济和社会问题。

应当承认，医疗费用快速增长有合理的一面。居民消费结构变化，医疗是增长最为迅速的消费之一；疾病模式转变，治疗费用十分昂贵的恶性肿瘤、心脑血管疾病等成为危害健康的主要杀手；医疗需求随着城乡居民从没有医疗保险，到不仅有而且报销比例越来越高得到进一步释放；医疗新技术新材料的应用。但是，医疗费用不合理增长也是不可回避的事实。医疗机构过度用药、过度检查，治疗方式不合理，分级诊疗体系不健全，小病大治，轻病重治，首诊到三甲医院的无序就医现象很普遍。

确保基金长期收支平衡是医保制度可持续的基本要求。实现这一目标必须从收支两方面着力，一方面完善筹资政策和筹资机制，另一方面提高资金利用效率尤其要把控制费用不合理增长放在更加突出的位置抓出成效。

由于社会医疗保险制度资源配置方式不同于政府供给的保障制度，控制费用不合理增长就要改变惯用的行政管理的思维和方法，学会用社会治理的思维、方法和手段，去平衡医疗服务供方、需方、购买方的利益，从而调动各管理主体的积极性，实现管理创新。

通过“三医”联动实现控费目标。将控费工作和目标列入当地政府工作计划。在现有体制下只有充分调动政府各有关部门积极性才能提高工作绩效，那种把困难抱在怀里埋头想办法，在经办机构内部讨论，关门算指标、分资金的做法往往事倍功半。医疗费用增长不增长，直接的影响因素是医疗机构和医生的行为，而他们的行为不仅受医保支付方式的影响，还受现行体制机制的约束，或者说，在某些场合现行体制机制的影响力更大。因此，仅靠医保部门是不够的，必须实行联动，把控费作为联动的结合点和切入点，分工协作，形成合力。

充分利用协商谈判、契约管理、支付方式等机制，把控费工作目标具体措施与医疗机构、医生行为挂起钩来。促进医院医药分开，降低成本。通过对不经济处方和方案的质询，促进医生减少过度用药过度检查行为，同时注意改善治疗方式，既防止小病大治，又防止难病推诿降低医疗质量。基本医疗保险为患者提供的医疗服务只能量入为出，既不可能包揽患者的全部需求，也不可能包揽医疗机构提供的所有服务，这是世界各国的通例。

建立守门人制度，推动疾病管理向健康管理转型。没有守门人就没有分级诊疗体系，也就没有合理的医疗服务。有了守门人，对治疗规范、花费大的慢病可以在医师指导下进行自我管理。脱离健康生活方式的治疗模式只能“治不胜治”，只有人们不得病少得病，得了疾病及时治疗，医疗保险才能降低运行风险，筑牢控制医疗费用的基础。

开展广泛生动的宣传，把控制医疗费用不合理增长与保障基本医疗可持续长远目标结合起来。控费不是降低待遇，过度医疗不仅浪费资源，而且有害健康。要使广大群众消除误解，真正认同控费的意义。