多组神经束支移位重建臂丛神经上干损伤后肩肘关节功能障碍

李 伟 刘建惠 王爱国

郑州市骨科医院 郑州 450052

多组神经束支移位重建臂丛神经上干损伤后肩肘关节功能障碍

李 伟 刘建惠 王爱国

郑州市骨科医院 郑州 450052

目的 探讨多组神经束支移位重建臂丛神经上干损伤后肩外展、外旋后的屈肘功能疗效。方法 我院2011-11-2015-02手术治疗8例臂丛神经上干损伤患者，均行副神经移位修复肩胛上神经，肱三头肌内侧头肌支移位修复腋神经重建肩外展、外旋功能；正中神经、尺神经双束支移位修复肱二头肌肌支和肱肌肌支重建屈肘功能。结果 术后8例患者获18～48个月随访，平均36个月。末次随访时肩外展恢复至60°～100°，平均85°；肩主动外旋为20°～40°，平均30°；冈上肌、冈下肌肌力恢复至4级7例，3级1例；三角肌肌力恢复至4级5例，3级3例。8例肱二头肌、肱肌肌力均≥4级，主动屈肘均>90°。肩关节功能优6例，良2例；肘关节功能优8例，所有病例均达到优良水平。结论 多组神经束支移位重建臂丛神经上干损伤后肩外展、外旋后屈肘功能恢复快且好，是较好的功能重建方法。

臂丛神经；神经移位；上干；重建；肩关节；肘关节

臂丛神经上干由C5和C6神经根组成，上干损伤后临床主要表现为患侧肩关节外展、外旋和肘关节屈曲功能障碍及相应神经支配区感觉麻木。对于上干部分损伤长期保守治疗效果不佳或神经断裂、撕脱伤患者，需手术治疗[1]。而神经束支移位术可在靶肌肉入肌点附近修复神经，术后神经恢复时间大大短缩，可最大程度避免肌肉萎缩的不良影响，效果理想。本研究8例患者，均为单纯上干损伤，行双束支移位重建肩外展、外旋，肘关节屈曲功能，恢复效果较好。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2011-11-2015-02手术治疗8例臂丛神经上干损伤患者，均单侧发病，其中男7例，女1例；年龄21～45岁，平均30岁。病变上肢右侧4例，左侧3例。病程3～9个月。临床表现：肩关节周围、上肢桡侧感觉麻木，肩关节外展、外旋，肘关节屈曲肌力均在0～1级，活动严重受限。所有患者背阔肌、斜方肌肌力均是5级，说明C7神经根或臂丛神经中干及下干无损伤，副神经无损伤。肌电图提示：患侧冈上肌、三角肌、肱二头肌纤颤电位神经传导降低，C5、C6感觉传导功能障碍；尺神经运动电位正常，正中神经、桡神经基本正常。X线片检查示：所有患者患侧肩部、上肢无骨质异常。彩超及MRI检查提示：5例患者臂丛神经上干完全牵拉断裂，仅剩神经外膜相连，肌力0级；3例患者臂丛上干损伤处瘢痕增生严重，未完全断裂。其中2例未完全断裂患者病程9个月，1例肌力0级，1例肌力1级，均与受伤时肌力相同，无恢复。所有病人患侧冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌肌肉萎缩明显。

1．2 手术方法

1．2．1 副神经移位修复肩胛上神经重建肩外展、外旋功能：锁骨上前方入路，同时探查臂丛神经损伤情况。仰卧位，全身麻醉，患侧锁骨上3 cm与锁骨平行横切口。逐层显露臂丛神经。切开神经外膜见5例臂丛神经C5、C6或上干完全牵拉断裂，仅残留外膜相连，断端空虚。另3例上干牵拉后神经变性、变硬，局部瘢痕增生。切开神经外膜见神经纤维束大部分断裂，松解神经外膜。同一切口于斜方肌前方探查到副神经主干，向远端游离保护近端肌支，再向远端游离出另一运动支，电刺激证实两支均为运动支，靠近远端肌支入肌点切断，保留近端肌支。将副神经近断端与肩胛上神经远断端用10-0无创尼龙线在显微镜下无张力端端吻合。

1．2．2 正中神经、尺神经双束支移位修复肱二头肌肌支和肱肌肌支重建屈肘功能：继续仰卧位，在胸大肌下缘上臂内侧肱二头肌内侧缘做纵形切口，在肱二头肌与喙肱肌之间找到肌皮神经肱二头肌肌支，在肱二头肌与肱肌之间找到肱二头肌肱肌支。于相应平面切开正中神经、尺神经外膜，分别分离出桡侧腕屈肌肌支和尺侧腕屈肌肌支，电刺激确认。肱二头肌肌支和肱肌肌支于入肌点近端2～3 cm处切断，正中神经桡侧腕屈肌肌支和尺神经尺侧腕屈肌肌支测量好长度后切断，移位神经束支近端分别与肱二头肌肌支和肱肌肌支无张力端端吻合。活动肩肘关节时神经吻合端无张力。

1．2．3 桡神经肱三头肌内侧头肌支移位修复腋神经重建肩外展、外旋功能：患者改俯卧位，于肩峰弧形向外下沿三角肌后缘纵行向下切开，长10～15 cm，逐层分离显露“四边孔”，找到腋神经，保护旋肱后动脉，尽量向神经近端游离，在腋神经发出小圆肌肌支之前切断，分离出腋神经感觉支，保留运动支备用。同一切口内向下于肱三头肌长头和内侧头之间分类，显露桡神经主干，分离出桡神经支配肱三头肌内侧头肌支。该肌支较长，无分支，电刺激仪确认无误，测量神经长度后靠近入肌点切断，经肱三头肌长头前方逆行向上与腋神经运动支无张力端端吻合。活动肩、肘关节时神经吻合口无张力，肌支周围无卡压。所有创面必须彻底止血，留置引流装置。

1．3 术后处理 术后患侧上肢支具外固定肩关节贴胸，肘关节屈曲90°贴胸位4周。拆除支具后行肩外展、外旋及屈肘被动锻炼，防止关节挛缩僵硬，拆除支具2周后肩、肘关节被动活动度要求达到正常。待修复神经功能开始恢复后加强主被动结合的肩、肘关节功能锻炼，辅助营养神经药物治疗，配合神经电刺激治疗。萎缩肌肉持续按摩等康复治疗。

2 结果

术后8例患者获18～48个月随访，平均36个月。末次随访时肩外展恢复至60°～100°，平均85°；肩主动外旋为20°～40°，平均30°；冈上肌、冈下肌肌力恢复至4级7例，3级1例；三角肌肌力恢复至4级5例，3级3例。8例肱二头肌、肱肌肌力均≥4级，主动屈肘均>90°，按照顾玉东臂丛神经上干功能评定标准[2]：肩关节功能优6例，良2例；肘关节功能优8例，所有患者均达到优良水平。

3 讨论

3．1 神经束支移位修复臂丛神经上干损伤机制 臂丛神经损伤后，如行断端吻合或神经移位术，由于断端吻合口在神经根、干处，距离靶肌肉距离较远，无法保证再生神经纤维有效地长入肌肉。神经再生速度是1 mm/d，待神经再生达到效应肌肉时，肌肉往往严重萎缩，均在很大程度上影响了手术疗效[3-4]。神经束支移位可选择性的于靶肌肉靠近入肌点行神经修复，神经再生距离明显缩短。神经束支移位后恢复较好者可在术后2～3个月便有肌肉的主动收缩[5]，这比臂丛神经根、干处吻合后恢复时间明显短缩。

单纯上干损伤后神经束支移位的供体动力神经较多，供体神经功能较好。上干损伤主要是肩胛上神经、肌皮神经和腋神经损伤，出现肩外展、外旋和肘关节屈曲功能障碍。正中神经外侧头及臂丛后束功能无明显影响，患侧正中神经、尺神经、桡神经功能正常，可以作为神经束支移位良好的供体[6]。上干损伤患侧副神经功能正常，副神经部分束支移位修复肩胛上神经功能非常确切，效果已经得到临床确切证实[7]。

3．2 神经束支移位的适应证 神经束支移位要求供体动力神经功能基本正常，其支配肌肉肌力不低于4级，切取神经束支后，对供体神经功能不能造成严重影响。因此我们选择单纯臂丛神经上干或单纯臂丛神经下干损伤病例行神经束支移位束。当上干损伤时，患侧正中神经、尺神经和桡神经功能基本正常[8]，可作为供体神经来源修复肩胛上神经、腋神经和肌皮神经。对于伴中干损伤的患者，选择神经束支移位时要注意桡神经支配肌肉肌力级别，如肌肉肌力较低，则不可选择桡神经肌支作为供体神经。组成臂丛的5个神经根如有不少于4根同时损伤，则是行上肢神经束支移位的绝对禁忌。因为此时上肢五大神经都有损伤，残留神经功能也伴严重障碍，作为供体神经动力不足。即使行束支移位术，效果也不佳，而且束支切取后将对供体神经造成严重影响，导致上肢残留功能进一步降低。

神经束支移位更适合臂丛神经损伤后早期肌肉萎缩明显的患者，因为这类患者如果选择神经根、干处吻合或移位术，即使神经再生恢复速度正常。但是神经再生距离太长，时间太长，当神经再生达到靶肌肉时肌肉严重萎缩，效果不佳[7]。而神经束支移位吻合口在靶肌肉入肌点附近，术后恢复时间明显短缩。所以患者一旦出现肌肉萎缩加快，优先选择神经束支移位术[9]。

3．3 多组神经束支移位的优点 肩关节外展起始阶段主要动力肌肉是肩胛上神经支配的冈上肌，中后阶段动力来源于腋神经支配的三角肌[10]。而肩关节外旋功能同样重要，其动力主要来源于肩胛上神经支配的冈下肌和腋神经支配的小圆肌。因此同时修复肩胛上神经和腋神经能最大程度的恢复肩外展、外旋功能。作为供体神经的副神经和桡神经肱三头肌内侧头支神经纤维长度较长，可直接吻合。肱三头肌肌支为纯运动支，副神经束支也以运动纤维束为主，神经粗细匹配，神经纤维数目匹配，是理想的神经动力。

屈肘时要克服前臂及手腕部重力，对肌肉力量要求较高，传统方法Oberlin术式[11]利用尺神经束支移位修复肱二头肌肌支只修复了肱二头肌单块肌肉，术后屈肘动力不足，功能稍差。而我们选择双束支移位，可同时修复肱二头肌和肱肌两块屈肘肌动力，效果更佳。术中动力神经选择时必须仔细分离出尺神经中尺侧腕屈肌肌支，正中神经中桡侧腕屈肌肌支，电刺激确认。同时电刺激剩余神经纤维束，确认尺神经支配环、小指指深屈肌和手内在肌纤维束存在于剩余神经纤维束内；确认正中神经支配旋前圆肌支和骨间前神经纤维束存在于剩余神经纤维束内。避免束支切取后造成前臂屈指障碍及手内在肌萎缩等并发症。

术中切取副神经远端运动支，保留了近端运动支，所以术后副神经支配的斜方肌肌力不低于4级，耸肩功能不受影响[7]。肱三头肌由内侧头、外侧头和长头三块肌肉组成，切取内侧头肌支后内侧头肌肉瘫痪，但肱三头肌保留的两块肌肉可正常的完成伸肘功能。尺侧腕屈肌肌支和桡侧腕屈肌肌支不是绝对支配的神经纤维束，支配此两块屈腕肌的交叉神经纤维可逐渐代偿神经切取后的功能。早期患者可伴屈腕肌力减弱，但掌长肌和屈指肌可部分代偿屈腕功能，总体对屈腕功能影响不大[12]。

因此，对于诊断明确的臂丛神经上干损伤患者，如肌肉萎缩明显，采用多组神经束支移位重建肩外展、外旋，屈肘功能效果确切，恢复满意。

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(收稿2016-11-12)

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1673-5110(2017)10-0070-04