神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术治疗进展

李明健，肖顺武，谢明祥

(遵义医学院附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

综 述

神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术治疗进展

李明健，肖顺武，谢明祥

(遵义医学院附属医院 神经外科，贵州 遵义 563099)

垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤，从初期的开颅手术切除病变，到现如今经鼻蝶神经内镜下切除垂体瘤，在减少手术创伤、提高肿瘤全切率、保留垂体功能、减少神经损伤等方面均已取得较大的进步，疗效也获得了显著提高。本文从垂体瘤手术演变、神经影像学、内镜手术技巧及优缺点等神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术相关方面进行综述，从而探讨神经内镜技术未来发展的重点方向。

神经内镜；垂体瘤；CTVE；假包膜

垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，除部分泌乳素腺瘤和难以耐受手术的老年垂体瘤以外，首选治疗方法为手术切除。目前，神经内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除已经成为手术治疗垂体瘤的主流方式，经国内外神经外科医师的不懈努力，神经内镜在垂体瘤切除术中的手术技术、理念等方面均取得了较大的进步。

1 垂体瘤经鼻蝶手术方式发展史

1907年Schloffer最先成功开展了经蝶窦入路垂体腺瘤手术[1]，并被后人视为经蝶窦入路垂体腺瘤手术的奠基人[2]；1910年Cushing以及Hirsch不约而同地开创了目前仍被广泛采用的手术入路——经口鼻蝶窦入路[3-4]。随后，Cushing从1910～1925年利用这种手术入路治疗了231例垂体腺瘤患者，手术病死率为5.6%[5]。脑脊液漏、颅内感染、术后出血等成为早期制约经蝶窦入路垂体腺瘤切除术发展的主要瓶颈。自1929年起，他将经蝶窦入路完全摒弃[6]，因此，经蝶窦入路手术在之后的35年内近乎处于停滞状态。

Cushing的学生Dott所开展的80例经蝶窦入路垂体腺瘤切除术中无1例死亡，并发明了配有光源的窥镜牵开器，很好地提高了术野的可视性[7]。1967年Hardy第1次将手术显微镜技术应用于经蝶窦入路手术，并创造性地发明该手术入路的显微器械，这一成就极大地提升了垂体腺瘤手术的疗效性和安全性[8]。Hardy的该手术方式得到了全世界范围内神经外科医生的认可，并成为鞍区病变的核心治疗方式，有经验的神经外科医生都可将手术死亡率控制在l%以内。随着对显微解剖学知识的进一步深入研究以及现代显微手术器械的不断进步，神经外科医生更容易通过蝶窦入路达到鞍区、海绵窦及斜坡等部位。

2 神经内镜发展史

内镜外科起初主要应用于胃肠道、泌尿外科、妇科，因内镜操作空间大，所以内镜技术在这些学科发展较为成熟。而神经内镜的最初尝试则是在1910年美国的Lespinasse应用小儿膀胱镜对2例患婴行脉络丛电烙术治疗脑积水，虽然手术效果不甚理想，但他却拉开了内镜在神经外科应用的序幕[9]。1923年Mixter用内镜为一位患儿治疗梗阻性脑积水获得成功，成为世界上首例真正意义上的内镜下第三脑室造瘘术。随着Hopkins柱状透镜系统的问世，改善了照明和分辨率，同时增大了视角，1975年Griffith将该技术运用到第三脑室造瘘术，使手术效果较以往得到明显提高，1977年Apuzzo应用带有侧视角的内镜观察鞍内、Willis环周围相应的结构，并提出了应该在显微外科应用神经内镜的理念[10]。随着CT、MRI等出现，以及内镜及配件设备更新，通过内镜可进行照明、止血、冲洗、吸引、录像等复杂操作。1985年Auer先后运用内镜实施血肿抽吸、颅内肿瘤活检等，手术均取得不错的效果[11]，1989年德国的Bauer等[12]提出了内镜立体定向神经外科(endoscopicstereotactic neurosurgery)观念,将内镜应用于立体定向手术，随后更是运用到脑积水、脑脓肿、脊髓空洞症等疾病的治疗，手术均取得了较好的效果，并于1994年提出微创内镜神经外科(Mininally Invasive Endoscopic Neurosurgery)的理念。1996年Carrau与Jho第一次完成了真正意义上的经鼻内镜垂体瘤切除术[13]。1998年Nikolai等按内镜在手术中的应用功能将神经内镜技术归纳为3类：①内镜神经外科(endoscope neurosurgery,EN)；②内镜辅助显微神经外科(endoscope-assisted microneurosurgery,EAM)；③神经内镜引导下的显微神经外科(endoscope-controlled microneurosurgery,ECM)。2003年Divitiis等报道了经筛、翼突、蝶窦入路内镜下处理海绵窦病变，并开始单纯内镜下治疗鞍上病变。从上世纪90年代到现在，经过神经外科医生不懈努力与探索，神经内镜已经熟练应用到垂体瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤、动脉瘤夹闭等手术当中，并已经成为当代神经外科微创技术中不可缺少的代表性技术。

3 神经内镜下经鼻蝶垂体肿瘤切除

3.1 辅助影像学技术的应用 近年来国内外学者开始借助虚拟内镜技术更好地完善术前评估，CT虚拟内镜技术(CT Virtual Endoscopy CTVE)，采用连续容积扫描所获得的数据作为处理基础，经图像分析软件处理后在虚拟环境下将其重建成沿管道长轴方向的仿真内镜图像，并以内镜视野观察所需区域[14]。鉴于虚拟内镜的无创性，广大临床医师将其运用到临床中从不同的方位观察手术区域，并以此作为依据制定合适的手术方案，目前，虚拟内镜已经被广泛应用于鼻腔、耳、喉、消化道、气管、血管等疾病的诊断[15-18]。随着目前对手术安全性及微创的要求逐步提高，CTVE可在一定程度上提升对于涉及重要功能区操作的安全性，同时亦可用作术中导航寻找重要的解剖标记位置，更好地制定出个体化手术方案。

垂体瘤患者术前通过CT虚拟内镜技术，模拟内镜经鼻蝶入路动态观察、截取目标图像，可以观察到颈内动脉管突起(carotid protuberance，CP)、视神经管突起(optic protuberance,OP)、视神经-颈内动脉隐窝(opto-carotid recess,OCR)、鞍底(sellar floor,SF)、蝶窦间隔(sphenoidal septation,SS)、视神经管(optic canal,OC)等重要骨性解剖标记，观察解剖结构是否存在变异，从而根据这些图像数据制定个体化手术方案，引导手术快速、高效进行。蔡梅钦、郭正义、蒋伟平等[19-22]分别通过CTVE技术在颅底解剖差异、研究手术入路、蝶窦间隔形态与手术相关性等做出了有益的探索。朱迪等[23]经总结与对比后认为通过CTVE了解鞍区病变的病理生理变化、解剖结构特征以及变异特点等对制定合理的个体化手术方案起到了至关重要的作用，大大降低了手术风险，从而减少手术相应并发症的发生。

近年来国内一些学者通过将神经导航、术中超声及MRI与神经内镜技术相结合，提高了经鼻蝶垂体瘤切除术精准性，并发现研究组垂体瘤残留和复发病例明显少于对照组，提示内镜技术及导航技术作为目前微创神经外科必备器械，是治疗侵袭性垂体瘤的优选手术方案，拥有广阔的应用前景。

3.2 神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除 1992年，Jankowski等首次报道了单纯内镜下经鼻蝶切除垂体肿瘤，经过神经外科医生不懈探索、手术技术不断进步及内镜器械的逐渐完善，神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术取得了巨大进步，相比于既往显微镜下切除垂体瘤，神经内镜其镜身灵活、光学照明等特点，使得术中便于近距离深入瘤体内观察病变，克服了以往显微镜下手术的盲区问题，更好地提供了高清全景术野，可以清楚地辨别视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡凹陷及鞍底等重要骨性解剖学结构。同时，利用鼻腔的生理孔道，收缩鼻粘膜，扩张手术通路，这样就有效避免了显微镜下因牵开器扩张所造成的鼻中隔骨折等并发症的发生。Cho等[24]及Koren等[25]报道，通过术后长期随访及统计学分析显示在手术时长、住院时间及并发症的发生率等方面，采用神经内镜手术治疗垂体瘤组要明显低于经显微镜手术治疗组。

目前,内镜下经鼻蝶垂体瘤切除可采用经单鼻孔或双鼻孔两种方式。而经过临床不断的探索与总结，双鼻孔手术入路采用“两人三手”或“两人四手”的操作，不仅扩大了术区空间，避免了术者误操而作引起严重损伤[26-27]，内镜与器械的配合亦可更加协调，进一步保障了精细操作的顺利进行，提高了手术流畅程度，缩短手术时长，并提高术中的清晰度，明显改善了以往存在的限制。对于质地较为硬韧的巨大瘤体，助手在扶镜的同时需手持取瘤钳协助术者，此时采用双鼻孔入路可解放术者双手，可以更加从容、更加熟练地切除肿瘤，同时，二者配合下也能更好地切除肿瘤并保护周围重要结构。

以往内镜下手术没有相应固定装置，徒手固定效果欠佳，影响术者的精细操作，无疑对术者的技能提出了更高的要求，但随着固定臂的出现，这一不足一定程度上得到了弥补，减少了因术中内镜的移动所造成的不必要损伤。目前内镜的固定臂有机械固定臂和气动固定臂两种。

3.3 假包膜分离技术的应用 近年来，如何降低垂体瘤术后复发率成为广大学者关注的焦点。国内外不少学者认为，切除假包膜可降低其术后复发率。Costello于20世纪发现垂体腺瘤周围存在一层组织包膜，随后提出了“假包膜”(pseudocapsule)的概念，他认为垂体腺瘤的假包膜并非的肿瘤组织包膜，而是垂体腺瘤在进展过程中不断挤压相邻的垂体组织所形成的[28]。分子遗传研究认为，垂体腺瘤起源于单一一个肿瘤细胞，即单克隆起源[29]，当腺瘤直径小于2 mm时，肿瘤细胞可压迫周围正常垂体组织但不能形成完整的假包膜；当腺瘤直径在2～4 mm时，受压的垂体组织形成包膜样结构，并将肿瘤与正常垂体分隔开[30]。而Farnoud等[31]则认为假包膜是介于垂体腺瘤与周围组织间的边界，由肿瘤周围的细胞基底膜受压所形成。

Lee等[32]通过Masson染色的方法证实假包膜内有垂体腺瘤细胞浸润生长，并认为假包膜应予以切除。在他们报道的病例中经统计完整切除者复发率为0.8%；而次全切除者复发率则达42.1%，复发者多为Hardy Ⅲ级的无功能垂体腺瘤。对于假包膜完整且肿瘤全切者进行随访发现，垂体ACTH腺瘤治愈率为100%，垂体无功能腺瘤为99.1%，垂体GH腺瘤为88%，垂体PRL腺瘤为70.6%[33]。因此，垂体腺瘤向假包膜内浸润生长，是肿瘤难以全切及肿瘤复发的原因之一。利用假包膜切除垂体腺瘤，可以有效降低肿瘤复发率及术后垂体功能低下的发生率。

对于侵袭性垂体大腺瘤或巨大腺瘤，假包膜无法完整包裹肿瘤，肿瘤会向正常的垂体前叶组织浸润生长[34]，且Jagannathan等[35]报道尽管经假包膜囊外切除可使肿瘤复发率明显降低，但对于垂体大腺瘤者，会相应增加脑脊液漏的发生率，因此，对于垂体腺瘤向上生长与鞍膈关系密切者，为降低脑脊液漏的发生风险，术者需具备较高的手术技术能力。

3.4 并发症及其防治 以往神经内镜下经鼻蝶切除垂体肿瘤，术后并发症主要包括脑脊液鼻漏、颅内感染、电解质紊乱、尿崩症及垂体功能低下等，以脑脊液鼻漏较为常见，且易引起颅内感染。防止发生脑脊液鼻漏的关键在于避免鞍膈的损伤以及严密的鞍底重建。避免对鞍膈损伤主要在于术中对肿瘤搔刮时动作需轻柔,避免在肿瘤钳使用过程中的盲夹及过度牵拉，而按照前方→后方→两侧→上方的顺序逐步完成肿瘤的切除可避免因肿瘤中心部分过早被掏空而引起的鞍膈塌陷过早。倘若术中发现明确的脑脊液漏或鞍底缺损较大者，必需立刻进行严密的鞍底重建，重建的材料有自体筋膜、明胶海绵、脂肪组织、人工生物膜及医用蛋白生物胶等，必要时行鞍底硬脑膜缝合。此外，术后的镇咳、通便等处理均可有效地预防脑脊液鼻漏的发生。如若术后出现脑脊液鼻漏，可予调整头位动态观察，必要时应予腰大池引流从而避免鞍底漏道及周围组织因持续在脑脊液中浸泡而致使漏口愈合缓慢；若仍有明确脑脊液漏而鞍底重建有不牢固可能者，应考虑行二次鞍底修补。目前，术后脑脊液鼻漏的发生率随着内镜操作、鞍底重建技术的逐步成熟已经明显降低，利用多种材料多层修补残腔及带蒂鼻中隔粘膜修复创口，均可有效减少这一并发症的发生[36-37]。

尿崩症、垂体功能低下发生与肿瘤的大小、质地及手术操作等因素有关，尿崩常由术中损伤垂体柄、神经垂体及其供血动脉等所致，单纯的神经垂体损害所导致的尿崩通常持续时间较短，而对下丘脑的直接损伤及血管因素易致永久性尿崩[38]。针对术后出现一过性尿崩症,可予口服醋酸去氨加压素对症处理,1～2周多能恢复正常,必要时长期服用，同时需动态监测电解质变化。垂体功能低下者,可根据患者激素水平适度替代治疗。

4 神经内镜的优势及不足

4.1 神经内镜的优势 内镜经鼻蝶手术入路与以往显微镜下经鼻蝶入路的重要区别在于最大限度地保护了鼻腔的正常解剖结构，减轻了患者术后痛苦。Cappabianca等[39]强调，内镜经鼻蝶手术的重要特征在于其不使用牵开器扩张鼻腔，并将内镜作为照明和观察设备，利用鼻腔的生理孔道，通过逐渐收缩鼻粘膜从而扩张手术通路，避免了显微镜下因牵开器扩张所造成的鼻中隔骨折等并发症的发生。术中合理的使用磨钻处理骨性结构以暴露病灶不仅可减少术中出血，更是安全、有效的切除病变的保障。

因内镜具有的镜身灵活、光学照明等特点，使得术中便于近距离深入瘤内观察病变，增加了显露范围，克服了以往显微镜下手术的盲区问题，更好的提供了高清全景术野；同时，可清楚地辨别视神经管隆起、颈内动脉隆起、鞍底等重要骨性结构标记。

4.2 不足 首先，内镜镜头易受血液、水汽等遮盖，干扰术野，需反复冲洗或擦拭镜头；神经内镜作为一项精细而复杂但发展起步较晚的新技术，需要经过一系列的严格培训才能初步掌握，故其学习曲线早期较为陡峭，而手术效果与术者的技术、经验以及手术器械的选择息息相关，且神经内镜下解剖与显微解剖有本质性差异,因此使术中空间定位的难度增加,需术者谙熟镜下解剖学定位标记，故与显微镜学习曲线相比，神经内镜学习曲线较为陡峭[40]，需具备夯实的显微外科手术基础和长期规范并严格的训练才能进一步加强手眼配合及对二维平面的适应。李运军等[41]通过临床总结认为完全神经内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤的学习曲线约为30例，与Bokhari等[42]和Chi等[43]的相关研究结论相似。此外指导教师自身手术水平的高低、学员自身有无显微镜下手术的基础及个人领悟能力也是影响学习曲线的客观因素。

5 展望

经过100余年的探索与总结，手术治疗垂体腺瘤在手术入路、手术技巧、手术器械、手术疗效等方面均获得了空前的进步。提高患者生存质量的同时，在减少手术创伤、提高肿瘤全切率、减少神经损伤等方面均已取得较大的进步，疗效也获得了显著提高。随着内镜技术的不断发展、理念的更新，CTVE、术中超声、神经导航、术中MRI等神经影像学技术的飞速发展，如何最大化发挥出神经内镜的优势，在最大范围切除肿瘤同时保留正常垂体功能，并对功能性垂体腺瘤进行有效的手术治疗，将是未来神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的重点发展方向。

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[收稿2016-12-11;修回2017-02-16]

(编辑：谭秀荣)

Progress of transsphenoidal surgery for pituitary tumors under neuroendoscope

LiMingjian，XiaoShunwu，XieMingxiang

(Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099,China)

Pituitary tumors are a common intracranial benign tumors and the operation method is developed from early craniotomy to current transsphenoidal surgery for pituitary tumors under neuroendoscope.The great progress on reducing the surgical trauma,improving the total tumor resection rate and preserving the pituitary function with transsphenoidal surgery was made.The curative effects were also significantly improved.This study aimed to summarize the progress of transsphenoidal surgery for pituitary tumors under neuroendoscope from the evolution of surgery,neuroimaging and operation skills so as to make the further exploration of the development of endoscopic technology.

neuroendoscope; pituitary tumors; CTVE; pseudocapsule

R651.1

A

1000-2715(2017)02-0224-05