慢性偏头痛的微创治疗进展

张凯博综述， 李兴志审校

慢性偏头痛的微创治疗进展

张凯博综述， 李兴志审校

慢性偏头痛是一种神经系统疾病，以复发性中度到重度头痛为特点，严重影响生活质量[1]。我国人群患病率为9.3%，高频率的偏头痛增加了颈部疼痛及颈部疾病的风险[2]。偏头痛造成社会和家庭的经济负担已经高于癫痫、脑卒中和帕金森病[3]。所以，慢性偏头痛的治疗受到国内外医学的极大关注。目前，药物是预防和治疗偏头痛的最常用方法。然而，主要用于治疗偏头痛的药物-曲坦类、镇静剂及非甾体抗炎药物存在不同程度的胃肠道症状、心脑血管事件、中枢神经系统症状以及药物过量性头痛等不良反应[4]。近几年，国内外学者对偏头痛的微创治疗进行了机制和疗效方面的研究。本文就偏头痛的微创治疗进展作一综述。

1 偏头痛的发病机制

偏头痛的发病机制尚不十分清楚，目前主要有3种学说：(1)血管学说：认为偏头痛是原发性血管疾病，认为颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性头痛产生；(2)神经学说：认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病。偏头痛先兆是由扩展性皮质抑制引起，该学说认为血管的变化是头痛的结果而非病因；(3)三叉神经血管学说：该学说近几年受到广泛关注，认为三叉神经血管复合体是其解剖基础。颅内痛敏组织如脑血管、脑膜血管、静脉窦的血管周围纤维随三叉神经眼支进入三叉神经半月节，或从后颅窝进入第1、2颈神经后根，经三叉神经节和C1、C2脊神经节换元后，发出神经至三叉神经颈复合体，后者由三叉神经脊束核尾端与C1、C2后角构成；三叉神经颈复合体发出神经纤维，经脑干交叉后投射至丘脑。当三叉神经节及其纤维受刺激后，引起P物质、降钙素基因相关肽和其他神经肽释放增加。这些活性物质作用于邻近脑血管壁，引起脑血管扩张出现搏动性头痛，还可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环[5]。

2 神经阻滞治疗

神经阻滞是指直接在神经干末梢、神经丛、脑脊神经根或交感神经节等神经或附近通过注射短效或长效局部麻醉药或(和)皮质类固醇制剂，以阻断痛觉的神经传导通路，达到镇痛、改善循环，阻断疼痛的恶性循环的目的[5]。

2.1 星状神经节阻滞 星状神经节阻滞是一种微创治疗方法,广泛应用于疼痛类疾病的治疗，在临床上发挥着不可替代的作用。对于偏头痛的治疗机制不详，有学者认为可能与降低交感神经兴奋性，改善脑血管灌注，并增加血液循环，减少P物质生成及带走致痛等炎性介质有关，从而阻断疼痛[6]。国外对于此方法治疗偏头痛的报道很少，主要来自国内的研究。国内的研究者认为星状神经节阻滞在短期内可有效的缓解偏头痛的疼痛程度。曾宗伟等将60例偏头痛患者随机分成两组，分别为星状神经节阻滞组(实验组)和口服布洛芬缓释胶囊组(对照组)，治疗1 h后实验组：18例痊愈，6例显效，4例有效，2例无效，总有效率为93.3%；对照组：10例痊愈，10例显效，6例有效，4例无效，总有效率为86.7%；两组治疗后1 h组间比较P<0.05，差异有显著性[7]。

2.2 枕大神经阻滞 枕大神经枕部的初级感觉神经和它的大部分纤维来自C2背根。C2和三叉神经颈复合体内的三叉神经的感觉传入的功能和解剖汇聚已被明确的证实。源自颅骨结构的疼痛刺激通过三叉神经和上颈椎神经传递到三叉神经颈复合体，然后传递到中枢神经系统[8]。因为枕大神经痛与偏头痛密切相关，所以枕大神经阻滞能够有效的缓解偏头痛。Cuadrado ML等对36例偏头痛患者采用双盲、随机、安慰剂对照的临床试验，试验结果显示枕大神经阻滞在短期内对慢性偏头痛缓解有效[9]。Deniz Palamar等用0.5%布比卡因1.5 ml对偏头痛患者行枕大神经阻滞。试验结果表明枕大神经阻滞治疗偏头痛患者是一种安全、简单、有效的技术，无严重的不良反应[10]。然而，有研究者得出不同结果，如Dilli等人的实验结果认为枕大神经阻滞对治疗偏头痛效果不佳[11]。

2.3 眶上和(或)眶下神经阻滞 有文献报道眶上和(或)眶下神经阻滞对偏头痛治疗有较好的疗效，但是相关研究较少，对其机制尚不清楚，可能与阻断了疼痛传导环路，打破了疼痛的恶性循环机制有关[5]。ILHA等对26例偏头痛患者行双侧眶上神经和眶下神经阻滞治疗，每3天一次，共3次，治疗后随访6 m，结果发现患者头痛的程度、头痛发作次数以及致残评分均较治疗前明显下降[12]。

3 神经电刺激治疗

神经电刺激是一种非破坏性的疼痛控制方法，使用植入手术或经皮无创刺激神经调节设备，刺激有针对性的神经，干扰正常的感官知觉，缓解疼痛[13]。越来越多的研究表明，一些神经可以作为治疗偏头痛的靶点，如枕神经、翼腭神经节、迷走神经和眶上神经。Dolores Rodrigo等人纳入37个偏头痛患者行枕神经刺激，大部分患者疼痛获得缓解且后期结果保持稳定，其中2人无效，5人无症状，被认为疼痛治愈，没有观察到副作用[14]。Jean Schoenen的研究表明翼腭神经节刺激对偏头痛和丛集性头痛均能缓解疼痛，但丛集性头痛的效果要优于偏头痛[15]。Piero Barbant等人的研究表示迷走神经刺激能够有效的治疗偏头痛患者并且减少药物的过度使用及药物副作用[16]。Russo A等人的研究认为眶上神经刺激是治疗偏头痛的有效方法[17]。然而，有文献报道神经电刺激可能导致直接创伤、神经压迫、出血或感染[18]。除此之外，价格比较昂贵，影响推广。

4 射频治疗

射频疗法是慢性疼痛的微创治疗重要方法之一，广泛应用头面颈部疼痛，特别是三叉神经痛、舌咽神经痛、枕大神经痛及近年来应用越来越广泛的偏头痛和其他系统疾病的疼痛治疗等。根据射频电流产生方式的不同，分为连续射频(又称射频热凝)和脉冲射频两种。连续射频由连续式射频电流产生，通过高温效应，使组织变性，丧失生物活性，从而达到阻断神经传导而减轻疼痛的目的。脉冲射频由间断射频电流产生，产生的温度低于42 ℃，不会导致不可逆的神经损伤，以往认为疼痛的减轻可能与温度效应有关，现认为可能是射频脉冲产生的电磁场使致痛信号发生改变[19]。

4.1 翼腭神经节射频治疗 翼蝶腭神经节位于翼腭窝内，由感觉神经纤维、副交感神经根和交感神经根组成。翼腭神经节阻滞或毁损一般用于丛集性头痛的治疗，国内外也有资料显示蝶腭神经阻滞应用于偏头痛的治疗，但疗效不够持久。张广建等对42例偏头痛按照就诊顺序分为两组，观察组(n=21)：观察组行翼腭神经节连续射频；对照组(n=21)：对照组每晚口服盐酸氟桂利嗪胶囊10 mg和星状神经节阻滞(隔日一次，共4次)。随诊1 y后，观察组显效率为78.3%、总有效率为90.3%；对照组显效率为41.5%、总有效率63.8%； 观察组的显效率及总有效率与对照组差异具有统计学意义(P<0.01)[20]。Mert Akbas等人的研究表明翼腭神经节脉冲能够有效的缓解慢性头面部疼痛[21]。

4.2 颈2-3后内侧支射频治疗 颈2-3后内侧支解剖来源于枕神经，而枕神经是治疗偏头痛的有效靶点。Cohen SP等人的研究认为脉冲射频在治疗枕神经痛和偏头痛优于类固醇注射治疗[22]。Yuecheng Yang等对30例偏头痛患者随机分成两组，实验组(n=15)行C2～3 后内侧支的脉冲射频，对照组(n=15)行假脉冲射频术。术后随访6 m，实验组患者偏头痛发作的持续时间，均明显低于治疗前和对照组，有效的缓解偏头痛的发作时间及程度和镇痛药物的服用剂量[23]。

5 展 望

随着当今社会的快速发展，人类的压力越来越大，导致偏头痛的发病率和复发率逐年增高。偏头痛患者由于反复发作，不仅造成自身的痛苦，而且还会给家庭和社会带来严重的经济损失。虽然，相关的研究表明，偏头痛的微创治疗效果优于药物治疗，但是仍然存在诸多缺陷。所以 ，微创作为治疗偏头痛的重要方法，有待于广大的临床医生进一步完善和验证。

[1]Escher CM,Paracka L,Dressler D,et al.Botulinum toxin in the management of chronic migraine:clinical evidence and experience[J].The Adv Neurol Disord,2017,10(2):127-135.

[2]Florencio LL,Chaves TC,Carvalho GF,et al.Neck pain disability is related to the frequency of migraine attacks:a cross-sectional study[J].Headache,2014,54(7):1203-1210.

[3]Leonardi M.Higher burden of migraine compared to other neurological conditions:results from a cross-sectional study[J].Neurol Sci,2014,35(Suppl 1):149-152.

[4]韩喜梅,毛西京,满玉红,等.曲坦类药物对偏头痛疗效及副作用的Meta分析[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(2):86-91.

[5]刘延青,崔健君.实用疼痛学[M].北京:人民卫生出版社,2013.456.

[6]Gupta MM,Bithal PK,Dash HH,et al.Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcrainal Doppler ultrasonography[J].Br J Anaesth,2005,95(5):669-673.

[7]曾宗伟,李 汛,李 锐,等.星状神经节阻滞治疗偏头痛的临床对照研究[J].引文版(医药卫生),2015,15:51.

[8]Gul HL,Ozon AO,Karadas O,et al.The efficacy of greater occipital nerve blockade in chronic migraine:A placebo-controlled study[J].Acta Neurologica Scandinavica,2016.

[9]Cuadrado ML,Aledoserrano B,Navarro P,et al.Short-term effects of greater occipital nerve blocks in chronic migraine:A double-blind,randomised,placebo-controlled clinical trial[J].Cephalalgia,2016.

[10]Palamar D,Uluduz D,Saip S,et al.Ultrasound-guided greater occipital nerve block:an efficient technique in chronic refractory migraine without aura[J].Pain Physician,2015,18(2):153-162.

[11]Dilli E,Halker R,Vargas B,et al.Occipital nerve block for the short-term preventive treatment of migraine:a randomized,double-blinded,placebo-controlled study[J].Cephalalgia,2015,35(11):959-968.

[12]lhan Alp S,Alp R.Supraorbital and infraorbital nerve blockade in migraine patients：results of 6-month clinical follow-up[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(13):1778-1781.

[13]D'Ostilio K,Magis D.Invasive and non-invasive electrical pericranial nerve stimulation for the treatment of chronic primary headache[J].Curr Pain Headache Rep,2016,20(11):61.

[14]Rodrigo D,Acin P,Bermejo P.Occipital nerve stimulation for refractory chronic migraine:results of a long-term prospective study[J].Pain Physician,2017,20(1):151-159.

[15]Schoenen J.Sphenopalatine ganglion stimulation in neurovascular headaches[J].Prog Neurologic Surg,2015,29:106-116.

[16]Barbanti P,Grazzi L,Egeo G,et al.Non-invasive vagus nerve stimulation for acute treatment of high-frequency and chronic migraine: an open-label study[J].J Headache Pain,2015,16:61.

[17]Russo A,Tessitore A,Conte F,et al.Transcutaneous supraorbital neurostimulation in “de novo” patients with migraine without aura: the first Italian experience[J].J Headache Pain,2015,16:69.

[18]Deer TR,Lamer TJ,Pope JE,et al.The neurostimulation appropriateness consensus committee (NACC) safety guidelines for the reduction of severe neurological injury[J].Neuromodulation,2017，20(1):15-30.

[19]方向宇,徐雪汝,刘荣国,等.脉冲射频大鼠CCI模型DRG对脊髓小胶质细胞IRF8表达的影响[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(11):816-822.

[20]张广建,李仁淑,金文哲,等.蝶腭神经节连续射频治疗慢性偏头痛疗效的临床研究[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(2):144-147.

[21]Akbas M,Gunduz E,Sanli S,et al.Sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in patients suffering from chronic face and head pain[J].Rev Bras Anestesiol,2016，66(1):50-54.

[22]Cohen SP,Peterlin BL,Fulton L,et al.Randomized,double-blind,comparative-effectiveness study comparing pulsed radiofrequency to steroid injections for occipital neuralgia or migraine with occipital nerve tenderness[J].Pain,2015,156(12):2585-2594.

[23]Yang Y,Huang X,Fan Y,et al.Efficacy of pulsed radiofrequency on cervical 2-3 posterior medial branches in treating chronic migraine:a randomized,controlled,and double-blind trial[J].Evidence-based Complementary and Alternative Medicine,2015,2:1-7.

1003-2754(2017)04-0383-02

R747.2

2017-02-14；

2017-03-30

(吉林大学第一医院疼痛科神经病学中心，吉林 长春 130021)

李兴志，E-mail：lixingzhi_kf@126.com