艾司洛尔联合咪达唑仑治疗交感风暴2例报道

张晓萍

艾司洛尔联合咪达唑仑治疗交感风暴2例报道

张晓萍

交感风暴；艾司洛尔；咪达唑仑

交感风暴是一种常见且威胁生命的综合征，是指24 h内发生≥2次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群[1]。交感风暴发作时病情凶险，及时正确处理非常关键，β受体阻滞剂是治疗交感风暴的基础，联用苯二氮卓类药物可使病人镇静，避免因恐惧、焦虑导致交感兴奋，诱发或加剧交感风暴，二者联合是终止电风暴的积极、有效措施。现将二者联合治疗交感风暴病人2例报道如下。

1 典型病例

病例[1]：老年女性病人，主因“发作性胸痛、胸闷16年，加重3 h”于2013年6月1日入院。病人16年前无明显诱因出现胸痛、胸闷，全身大汗，症状持续不缓解，在当地医院诊断为“急性下壁心肌梗死”，药物治疗后好转出院，未行冠状动脉造影检查及进一步介入治疗。平时间断口服“阿司匹林肠溶片，硝酸甘油片”等，活动耐量逐渐下降，多次因胸痛、胸闷发作在我院及外院住院治疗。此次入院前3 h病人无明显诱因再次反复出现胸痛发作，呈压榨性疼痛，伴胸闷、颈部发紧、大汗，每次持续约数分钟至20 min不等，含化“硝酸甘油片”无效。既往：高血压病史40余年，糖尿病史10余年，血压、血糖控制欠佳。体格检查：血压114/65 mmHg，神志清，精神欠佳，贫血貌，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率66次/min，律齐，心音低钝，心尖部听诊可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。血常规：血红蛋白84 g/L。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，V2～V6导联ST段压低，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I阳性。超声心动图显示“左房、左室扩大，左室收缩功能降低”，床旁胸片显示“心影增大，心胸比68%”。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁心肌梗死，急性前壁非ST段抬高性心肌梗死；②高血压病；③2型糖尿病；④营养不良性贫血。入院后给予抗凝、抗血小板聚集、抗缺血、调脂稳定斑块，控制血压、血糖，纠正贫血等治疗，但病人仍反复胸痛发作，发作时心电图示“Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联ST段显著压低、T波倒置、aVR导联ST段抬高”，提示左主干或多支病变。住院期间病人反复出现阵发性房颤，给予静注胺碘酮150 mg后心律转复为窦性心律，随后给予胺碘酮持续静脉泵入，病人逐渐出现活动后气短，呼吸困难，不能平卧，考虑合并“左心心力衰竭”，给予利尿、扩血管纠正心衰治疗，病人自6月8日开始反复出现意识丧失、抽搐，心电监护显示“室性心动过速”，给予100 J～200 J同步直流电复律后心律转为窦律，胺碘酮继续持续静脉泵入，同时补钾补镁，输血纠正贫血后病人一度室性心动过速发作明显减少，因病人心力衰竭严重，给予加强利尿，多巴酚丁胺3 μg/(kg·min)静脉泵入，于6月13日起再次出现室性心动过速频繁发作，最高峰一日50余次，停用多巴酚丁胺，继续静脉泵入胺碘酮，同时应用艾司洛尔0.5 mg/Kg静注，继之0.05 μg/(kg·min)～0.20 μg/(kg·min)静脉泵入，咪达唑仑2 mg缓慢静注，继之缓慢静脉泵入，以保持病人安静入睡，病人室性心动过速发作明显减少，随后完全消失。

病例[2]：男性病人，55岁，主因“间断胸部憋闷、气短10余天，加重1天”，于2013年4月29日入院。病人10余天前开始无明显诱因间断出现胸部憋闷、气短，伴上腹部胀满，有时伴有胸痛，咽部紧缩感，出汗，在当地医院治疗效果欠佳，上述症状频繁发作，持续时间最长达数小时，此次入院前1 d开始胸部憋闷、气短呈持续性，并反复出现短暂头晕、黑蒙，意识丧失。既往：否认高血压病、糖尿病史。体格检查：血压101/76 mmHg，神志清，精神欠佳，半卧位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少许湿性啰音。心率103次/min，律不齐，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3、V3R～V5R导联可见病理性Q波，ST段稍抬高。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁、下壁、右室心肌梗死，心律失常，心功能Ⅱ级(Killips分级)。病人入院后反复出现意识丧失、抽搐，心电监护显示“室性心动过速”，给予100 J～200 J同步直流电复律后心律转为窦律，给予抗凝、抗血小板聚集、抗缺血、调脂稳定斑块等治疗，应用胺碘酮效果差，遂停用胺碘酮，应用艾司洛尔，0.5 mg/kg静注，继之0.05 μg/(kg·min)～0.20 μg/(kg·min)静脉泵入，咪达唑仑2 mg缓慢静注，继之缓慢静脉泵入，以保持病人安静入睡，并加用美托洛尔片口服，起始剂量每日12.5 mg，逐渐加量，后室性心动过速发作明显减少，随后完全消失。

2 讨 论

交感风暴是一种威胁生命的综合征，多见于器质性心脏病病人。病因中心肌缺血/心肌梗死占4%～14%，心力衰竭占9%～19%，电解质/代谢紊乱占4%～10%。57%～87%找不到明确的促发因素。本组2例病人均有明确心肌梗死、心力衰竭病史。交感风暴发生机制主要有以下两方面：①交感过度激活广泛而有害的离子通道作用。交感过度激活时过量的儿茶酚胺与受体结合，通过酶促反应，使细胞膜离子通道构型发生改变，导致过量的钠、钙离子内流，钾离子外流，引发各种心律失常，尤其是恶性室性心律失常。②交感神经激活呈恶性循环。交感风暴发作时可出现心率增快，血压升高，疼痛等症状；由于室速、室颤反复发作，常需多次体外电复律，并且反复快速室性心律失常及电复律又可导致严重脑缺血，进一步导致中枢交感兴奋，上述情况可使交感风暴加剧形成恶性循环。交感风暴发作时，尽快进行电复律是维持血流动力学稳定的首要措施，对于室颤、无脉搏的室速、多形性室速等病人更为重要。电风暴急性期植入式心律转复除颤仪(ICD)是禁忌[3]。血流动力学稳定时给予抗心律失常药物。β受体阻滞剂、胺碘酮组成交风暴抗心律失常治疗的基石[3]。但当交感风暴时，交感神经亢进可完全逆转Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物的电生理作用，导致稳定状态下有明显抗心律失常作用的普罗帕酮、胺碘酮等药效明显下降，甚至无效。

β受体阻滞剂阻滞β受体与交感神经的兴奋性，有间接抑制钠、钙内流与钾外流的多重离子通道作用；且有中枢抗心律失常作用；有抗室颤，降低猝死作用。因此使用β受体阻滞剂是治疗交感风暴的唯一有效办法，应尽可能使用或加大该药物用量，尤其是脂溶性β受体阻滞剂能有效通过血脑屏障，进入中枢，抑制交感中枢。危重病人出现交感风暴时及时、足量地静脉应用β受体阻滞剂是有效而安全的[4]。本组2例均为心力衰竭病人，心力衰竭病人使用β受体阻滞剂可能加重心衰，而艾司洛尔是一种短效的选择性β1受体阻滞剂，特点是起效快，半衰期短，治疗中一旦出现心力衰竭恶化，立即调整剂量或停药，作用可消失迅速。因此合并心力衰竭病人使用安全。

交感风暴病人多存在对疾病严重性，频繁电击，陌生监护室环境产生焦虑、恐惧、绝望等心理状态，上述精神心理障碍可诱发或加剧电风暴，导致病情恶化。使用苯二氮卓类镇静药具有抗焦虑、安眠、肌肉松弛、镇静作用，可使病人镇静，避免因恐惧、焦虑导致交感兴奋，诱发或加重交感电风暴。而咪达唑仑是一种短效苯二氮卓类镇静药，其作用速度快，代谢灭活快，持续时间短[5-6]，使用安全。本组两例病人均在加用咪达唑仑镇静后电风暴发作有效控制。但应用咪达唑仑时应注意该药对呼吸有抑制作用，临床应用时应做好气管插管准备。在交感风暴发作时，尤其是使用β受体阻滞剂疗效欠佳的情况下联合使用咪达唑仑是终止电风暴的积极、有效措施。

去除病因及诱因是及时终止和预防交感风暴再发的基础。心肌缺血、失代偿性心衰、电解质紊乱、紧张等应迅速纠正。本组两例病人最初交感风暴发生诱因均与心肌缺血、心力衰竭有关。因此积极电复律，纠正心力衰竭、心肌缺血治疗室性心动过速发作明显减少；病例[1]病情稳定后二次出现交感风暴发作的可能原因有：强化利尿后导致交感神经兴奋；与应用多巴酚丁胺有关。多巴胺、多巴酚丁胺为肾上腺素能受体激动剂，直接兴奋β1受体，兴奋交感神经，能增加心肌收缩力，控制心衰症状，其不良反应为心率增快，致心律失常作用。

[1] Zipes DP，Camm AJ，Borggrafe M，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventriculal arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC，2006，48(5)：e247-e346.

[2] Brigadeau F，Kouakam C，Klug D，et al.Clinical predictors and prognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators[J].Eur Heart J，2006，27(6)：700-707.

[3] Eifling M，Razavi M，Massumi A.The evaluation and management of electrical storm[J].Tex Heart Inst J，2011，38(2)：111-121.

[4] 张群英，牛云茜，陈柏荣.继发于危重症的室速风暴及其治疗[J].中国医药导报，2008，5(31)：11-13.

[5] Van Herendael H，Dorian P.Amiodarone for the treatment and prevention of ventricular fibrillation and ventricular tachycardia[J].Risk Manag，2010，9(6)：465-472.

[6] Gaziano TA，Opie LH，Weinstein MC.Cardiovascular disease prevention with a multidrug regimen in the developing world： a cost-effectiveness analysis[J].Lancet，2006，368(9536)：679-686.

(本文编辑薛妮)

河南科技大学附属三门峡市中心医院(河南三门峡 472000)，E-mail：zxp721105@qq.com

引用信息：张晓萍.艾司洛尔联合咪达唑仑治疗交感风暴2例报道[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(2)：250-252.

R541.7 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.042

1672-1349(2017)02-0250-03

2016-10-11)