简论精准医学与中医三因制宜和治未病思想关系

卓吴会，庄志奇，吴巧凤

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都610075）

简论精准医学与中医三因制宜和治未病思想关系

卓吴会，庄志奇，吴巧凤

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都610075）

继奥巴马提出精准医学之后，精准医学就作为一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新方法而备受关注.作为当今世界一种飞速发展的医学实践模式，精准医学不仅有完备的技术支撑，也有深刻的思想基础，并且体现了诸多方面的辩证统一.中医很多思想如三因制宜、体质学说等基本理论经过长期的临床实践已经成为中医治疗疾病的重要特色和优势，与现代的精准医学理念有诸多互通之处，两者可以互相借鉴与参考，本文着重就两者在疾病治疗与预防上的关系进行论述.

精准医学；中医；治疗与预防；同病异治；治未病

0 引言

“精准医学”是随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的，以个体化医疗为基础的新型医学概念与医疗模式.2015年初，奥巴马在国情咨文中首次提出了这一概念，并说明这是一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新方法［1］.这一概念一经提出便引起了全世界的广泛关注与积极响应.实际上，这一概念的产生并非偶然，自21世纪以来，分子生物学、信息科学等相关技术在医药领域广泛运用，近年来突飞猛进的基因测序技术、临床检测数据的一体化与数字化、互联网技术的普及等均使得精准医学这一概念呼之欲出，所以这一新的概念一经提出便迅速成为一种新的医学模式，是继个体化医学、转化医学等新型医学模式之后的又一重大突破，被誉为转化医学的实践版、个体化医学的升级版［2］.中医是在中医理论指导下的一门以望闻问切为诊疗手段的医学，有其自身完善的理论体系，也有其圆融的思想核心.在疾病诊断上，中医倡导的是辨证论治，是在八纲辨证、脏腑气血阴阳辨证下对疾病的整体把握；在疾病治疗上，中医推崇的是三因制宜和同病异治，是在因人、因时、因地制宜的基础上分证给药，是一人一诊、一人一方的专属定制治疗；在疾病预防上，中医强调的是治未病，是对《黄帝内经》“圣人不治已病治未病”和“上工治未病，不治已病”的继承，是古人防微杜渐，提高生活质量的重要途径.不难看出，“精准医学”和传统中医有诸多共通之处［3］.但显然，在疾病的治疗与预防这两方面，两者的关系更为密切.一方面，在疾病治疗上，精准医学的侧重本身就不在于治疗而在于精准，也就是奥巴马所说的“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗，而且次次如此”［4］，中医的因时、因地、因人制宜以及同病异治也同样强调了这种精准思想；另一方面，由于精准医学不止是要精准治疗，更要精准预防，这与中医“治未病”的思想在某些方面也不谋而合.鉴于此，本文将着重从这两方面对精准医学与中医的相互关系进行阐述.

1 精准治疗与三因制宜

精准医学的四大要素分别是精确、准时、个体化与共享，旨在将人体各部分进一步差异化并且分解化，研究层次也从个体逐渐缩小到细胞，并希望通过各种手段寻找人体在正常与病理两种状态下微小结构的差异，从而进一步解释人体的发病以及指导后续的治疗.因此，传统的西方医学就是见“病”给药，而并非见“人”给药.举个例子:治疗高血压的药物有利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞剂、β-受体阻断剂等几类［5］，但它们的最终目的都是相同的——降低血压.这也就意味着如果十个人都患有同种疾病A（高血压），那么就要寻找相同的靶点1（如肾小管／血管紧张素转化酶／钙通道／β-受体），从而使用相同的靶向药物A（如呋塞米／西拉普利／维拉帕米／阿替洛尔）［6］，也就是“疾病A-靶点1-靶向药物A”这种对应关系.这种关系并不是一成不变的，是存在一种动态平衡的，这也就意味着如果疾病发生转化或者疾病发展为不同的阶段，就要寻找另一个靶点从而给予另一种对应的靶向药物［7］，这在某种程度上也体现了精准.那么，精准治疗与之又有何不同？最大的不同之处就在于从对“病”给药转化为对“人”给药，从而更具有人性化以及精准化，就上述高血压而言，其所对应的治疗靶点并非单一，给药时大多数是参考医生的客观意见，但如果现在将患者本身的体质或服用药物后可能产生的不良反应考虑在内，那么选择的药物就更适宜于患者.

目前，每个国家或者研究机构对于精准医学都有着不同的解读.作为打响精准医学第一枪的美国，奥巴马版的“精准医学理念实质就是以大样本、大数据为核心支撑，全面覆盖以个体为中心的基因数据、临床数据、环境和社会人文数据，通过对数据的解读明晰基因、环境、生活方式之间的相互作用关系，更加深入理解疾病发生发展的机制和规律”［8］.也就是说，医生在诊断疾病时就不再是通过单一的检查指标或者是症状体征，而是转变为多方面的、立体的、动态的诊断模式［9］，也就是在共性的基础上寻找差异，从而实现诊断模式同时包含大数据与特殊性区域，这样就更具有诊断意义与诊断价值，这正是精准治疗的意义所在.

与之相似的，中医理论中的“三因制宜”也含有很多“精准医学”的要素.中医的“三因制宜”理论包含了因时、因地、因人制宜［10］，也就是由于每个个体的体质、所处的地理环境、疾病发生的时间、疾病的病性和病位的不同，或者医者诊断用药的恰当、及时与否，都会使得同一种病在不同个体身上表现出不同的临床症状甚至是不同的证候，这就需要医生从多方面考虑从而进行不同的治疗.针对病机变化、疾病演变过程中的特殊时期、特殊运动现象的表象作出辨证，采用不同方法进行治疗，即必须采用“同病异治”.同样以高血压为例，在以上因素的作用下，中医根据脏腑、气血、阴阳的不同进行分类，就有风阳上扰、肝火上炎、痰浊上蒙、肝肾阴虚、瘀血阻塞等几类，其相应的治法也就有平肝潜阳、清泄肝火、燥湿祛痰、滋补肝肾、活血化瘀，但其共同点都是通过不同的途径以期达到“阴平阳秘”的状态，最终实现降低血压的目的.所以，不难理解，三因制宜和同病异治的精髓都在于对疾病的定量辨识和精准治疗.实际上，早在千年前，对于辨证，古代医家便有了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经典概括，特别是张仲景在《伤寒论》中不仅全面地论述了证候的概念，并且对其进行了量化，在提出共性的同时更加强调其个性，蕴藏了丰富的模糊数学理论［11］，对后世的指导意义颇深.可以说，这种早期根据三因制宜的朴素辨证思想正反映了现代精准医学的精髓.举“烦燥”一例来说，在《伤寒论》中病机就有阳证、热证、实证以及阴虚内热、阳衰等多种证候，其中单是阴虚内热一类，又分为阴虚阳亢而有热（表现为心烦不得卧，舌质红绛，干燥少津，但无内扰胸膈之象）、阴虚有热且水气内停（表现为心烦不得眠，小便短赤不利），详细论述了个中证候的差异，并提出在治疗时要根据临床表现的不同进行严格的区分，例如分别用黄连阿胶汤、猪苓汤［12］等进行治疗.

可见，精准医学与传统中医学在某些理论上有着异曲同工之处.首先，精准医学与传统医学都是立足于大数据的诊疗方式，都是适用于所有疾病的；其次，它们都需要对疾病进行严密而谨慎的分析和比较，在诸多相似之处中发现特性从而对疾病进行准确的判断；最后，它们也都是进行量体裁衣式的个性化治疗方案［13-14］.但必须注意的是，精准医学和传统医学之间也确实存在不同之处.首先，它们所采用的大数据基础不同，精准治疗旨在以基因组信息为基础，而三因制宜和同病异治是基于医者的经验和知识储备而并非完全联合遗传检测技术等；其次，精准治疗指的是通过技术手段来判断具有相同特质的人群，从而给予他们已知的、标准化的、经实验证明安全有效的治疗，也就是说，精准治疗其实是面对小众群体而并非之前的一大类相同疾病的群体，而三因制宜和同病异治由于都是辨证论治观点下的衍生物，所以是针对每一个个体进行定制化的治疗.

那么，精准医学和传统医学是否能够结合在一起呢？回答是肯定的.早在1986年著名学者沈自尹就提出“微观辨证”的理念，指出在进行中医“经典辨证”的同时，应结合免疫、生物化学、基因等方面的知识，更加明确证的物质基础，对中医四诊的内容进行深入和补充，从而更好、更快、更精确地治疗.因为三因制宜和同病异治同属中医“经典辨证”范畴，追求更多的是天人合一、整体观念，对于人体单一结构、物质的了解是有欠缺的，因此若要使诊疗的精确性和及时性更高，就要与现代医学的诸多知识、诊疗手段相结合，这也就使两者与精准治疗的联系更为密切.总的来说，精准治疗和中医三因制宜、同病异治的关系的确密不可分，相互之间既可借鉴也各有独到之处.

2 精准预防与治未病

精准预防的实质和精准治疗相同，其前提都是个体化，目标都是希望在大数据的支撑下获得更有效、更快捷的预防措施，从而预防某些疾病，有针对性的、有目的性的阻止或阻断某些疾病的发生，达到“未病先防”或是给予连续性的诊疗服务［15-16］.对于癌症，它可以作为精准医疗先行领域的借鉴，已经确定“基因检测——靶向治疗与预防”作为其防治策略［17］，虽然目前还并未攻克，但长远来看，此策略在未来可以适用于多种疾病，例如由遗传物质发生改变引起或由致病基因所控制发生的疾病等.例如，红绿色盲是一种隐性遗传病，其相关基因存在于X染色体上，也就是说，若是在基因检测时发现父母双方的X染色体上同时存在此隐性基因，那么我们就可以采取措施对其一方所携带的隐性基因进行治疗，使之转化为显性基因或者去掉这一段基因序列，从而达到预防胎儿红绿色盲的目的.同样，在非基因层面来看，有研究发现，幽门螺杆菌（Hp）与消化系统的某些疾病有关［19］，那么，可以通过检测Hp在体内的状态来预测与之相关的消化系统疾病，从而达到预防的目的.

“治未病”同样是中医的特色之一，最早出现于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》中说:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也.”这也是中医理论中重要的防治思想，而其基本原则包括未病先防、将病先防、既病防变、病后防复［20］，简单来说就是养正气与祛邪气之间的平衡.对于如何进行预防，也早在《内经》中就有所记载，《素问·刺热》中有“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤.病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”的论述，由此可见，中医对于人体整体状态的把握是很有特色的.再如，中医认为心脑血管疾病应该以预防为主，特别是中医痰湿体质的患者由于微循环障碍、血糖与血脂等代谢方面的异常，更具有心脑血管疾病高危倾向.因此中医在防病方面更加强调明确一个人的体质，使得养生防治更具有针对性.

从预防疾病的角度，精准预防和中医治未病之间同样具有相似之处与不同之处.相似之处在于精准预防和治未病都是有针对性地进行，在发现潜在隐患之后采取相应的措施和手段.不同之处在于精准预防是希望通过观察大数据下不同基因型的人群对于某一种或一类疾病的高发性与易感性进行预防，而治未病更多地着眼于个体，更在乎个体在中医体质学说中的定位.另一方面，则是两者运用手段的差异，精准预防由于是针对基因的检测，那么影响基因突变甚至缺失的因素在理论上都应该远离甚至杜绝，因此进行有针对性的药物治疗或者人为的干预措施；而治未病不同，不管是过去还是现在，更多的是考虑阴阳平衡，故而有“春夏养阳，秋冬养阴”的养生法则，也有了各类针灸等非药物类的措施.综上所述，两者之间各有其侧重点及优势，但在某些方面也可以互相借鉴参考.

3 结语

精准医学是根据患者个体特性而定制医疗决策、实践和治疗产品的一种医疗模式［21］，而这种定制，不仅要准确，更要精确，与中医认为的天人合一所一脉相承的人体整体状态的精准把握有密切关系，这不仅体现在治疗上，而且在预防上两者同样密不可分.而纵观精准医学与中医，一个是时代发展的必然产物，一个是时间积淀千年的成果，一个传播于世界，一个照耀在东方，这两者各有其长处，但同时，两者之间也有一些不同，随着科技的发展与思想的成熟，相信它们必将能够更加全面地被对待与思考.

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Discussion on the relation of precision medicine and three categories of etiological factors system and disease prevention theories in traditional Chinese medicine

ZHUO Wu-Hui，ZHUANG Zhi-Qi，WU Qiao-Feng
Department of Acupuncture and Tuina，Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China

Precision medicine has attracted extensive attention since Obama proposed the concept.As a rapid development of the world's medical practice mode，precision medicine has a profound ideological foundation as well as many technical supports.It reflects the dialectical unity of many aspects.Over hundred years，traditional Chinese medicine has formed its own advantages such as the three categories of etiological factors system（eg.local circumstances and local conditions，et al.）and the theory of disease prevention.In fact，there are many common points in precision medicine and these traditional Chinese medicine theories，especially their views of thinking disease and the ways they prevent disease.We discuss these common points and their relationship in this manuscript.

precision medicine；Chinese medicine；treatment and prevention；diseases with different treatment；prevention and cure disease

R2

A

2095-6894（2017）01-76-04

2016-11-01；接受日期：2016-11-19

四川省教育厅课题（15ZA0103）.

卓吴会.本科.E-mail:1192011733＠qq.com

吴巧凤.研究员.研究方向:针灸治疗疾病的机理研究.Tel:028-66875863 E-mail:rwqfrwqf＠163.com