巨大脑膜瘤合并肝硬化1例

张 立

首都医科大学附属北京地坛医院神经外科 北京 100001

·病例报告·

巨大脑膜瘤合并肝硬化1例

张 立

首都医科大学附属北京地坛医院神经外科 北京 100001

巨大脑膜瘤；肝硬化；病例报告

在巨大脑膜瘤的临床治疗中其手术切除是目前主要的方式，根治性手术在降低术后复发率，提高患者预后恢复效果具有重大的意义。巨大脑膜瘤患者由于其发病位置多在矢状窦旁，且该位置血运丰富，所以巨大脑膜瘤切除术不仅难度系数大，且具有较高的风险。肝硬化患者存在凝血功能障碍和肝功能储备不足情况，在巨大脑膜瘤合并肝硬化患者的治疗中，手术切除的安全性及可行性一直存在一定的争议。本研究对我院收治手术治疗的1例巨大脑膜瘤合并肝硬化患者进行分析，现报告如下。

1 病例分析

患者，男，54岁。主因“发现颅内占位性病变2 a，加重伴意识障碍2 d”入院。患者乙型肝炎肝硬化病史10余年，头颅MR提示右侧中颅窝内可见团块状占位，病灶大小约5.3 cm×6.1 cm×5.4 cm，T1WI呈等信号，T2WI信号稍高，于病灶见片状水肿带，且病灶内存在不规则低信号影，增强扫描病灶强化明显。腹部MR提示肝硬化。临床诊断：右颞占位性病变，脑膜瘤可能大；乙型肝炎肝硬化。

术中诊断：中颅底海绵窦旁脑膜瘤。标本肉眼所见：肿瘤质地韧，实性，瘤内容质地脆可刮除，血供丰富，灰白色，边界清，部分钙化。病理诊断：(右侧中颅底占位)脑膜皮细胞型脑膜瘤，WHO Ⅰ级。免疫组化结果：CK AEI/3(-)，CgA(-)，EMA(局部+)，P53(-)，S-100(-)，PR(+)，Ki-67(+<2%)。

2 讨论

脑膜瘤是起源于脑膜皮细胞的中枢神经系统肿瘤，占颅内原发肿瘤的24%～30%[1]。WHO(2014)中枢神经系统分类将脑膜肿瘤按生物学潜能增加分为I、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级脑膜瘤包括脑膜上皮型、纤维型、过渡细胞型、砂粒体型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴浆细胞型、化生型脑膜瘤；Ⅱ级脑膜瘤包括非典型、透明细胞型、脊索瘤型；Ⅲ级脑膜瘤包括乳头型、间变型、横纹肌样型，分级标准对临床治疗具有指导意义[2]。通常Ⅰ级脑膜瘤仅需手术治疗，而Ⅱ级和Ⅲ级脑膜瘤则需手术和放射治疗。该患者病理分级属于Ⅰ级，既往研究认为脑膜瘤中Ⅰ级占90%，Ⅱ级占5%～7%，Ⅲ级脑膜瘤占1%～3%[3]。

根据WHO标准，直径≥6 cm(小脑幕部位的脑膜瘤≥3 cm)的脑膜瘤称为巨大脑膜瘤，受多重血供，涉及解剖结构较多，术中术后并发症多[4]。研究[5]显示，控制术中出血、肿瘤分块切除和保护脑功能是巨大脑膜瘤完全切除的基本原则。巨大脑膜瘤供血丰富，控制术中出血十分重要，术前对患者进行手术风险评估对减少术中出血和降低手术风险有重要意义。

本例患者不仅存在巨大脑膜瘤且合并乙型肝炎肝硬化，且肝硬化患者其凝血功能表现低下，凝血因子含量降低，从而明显增加了患者的出血风险，使手术难度进一步增加。研究[6]显示，肝硬化患者，几乎所有凝血因子水平均下降，随着Child分级增加，患者PT、APTT、TT明显延长。陈冠平等[7]曾对不同分级的肝硬化患者采用流式细胞术检测，结果显示，肝硬化患者血小板表面CD62P表达明显升高，结果认为肝硬化患者血小板结构存在异常，与Child分级相关。该患者手术时间600 min，术中失血3 000 mL，输血1 000 mL。通过临床实际经验可知，肝硬化患者由于术中出血情况较为严重，术中止血时间增加，进一步导致总手术时间延长，而随着手术时间的不断增加，患者术中麻醉时间及药物使用剂量不断增加，且也导致患者术中体腔暴露时间增加，进而使患者术中水分蒸发量加大。在多种因素的共同作用下使患者术后极易出现体温降低情况，甚至严重影响患者凝血、免疫、微循环等系统的正常功能，进而出现心、肺、肾等实质器官的损伤，增加手术的危险性。研究[8-9]表示，采用术前介入栓塞的方式对巨大脑膜瘤患者进行治疗，介入栓塞成功后7 d左右进行巨大脑膜瘤切除手术，其术中出血量明显降低。应建有等[10]曾对4例颅内巨大脑膜瘤患者介入栓塞5 d内行手术切除，手术过程中可见肿瘤质地软并伴坏死，切除过程出血量少，时间缩短1～1.5 h。伴肝硬化的巨大脑膜瘤手术前采用介入栓塞术目前报道较少，值得进一步探讨研究。

肝硬化是临床常见病，其病因多样，病程较长，主要临床表现为弥漫性肝损害及门脉高压。肝硬化患者随着病情的发展，肝脏功能不断降低，储备功能低下对患者术后恢复产生严重的影响。临床诊治过程中熟悉肝脏储备功能及预后，对高风险患者术中意外情况发生的预防及合理风险患者手术顺利的进行及术后恢复均有重要意义。Child分级是肝脏储备功能的一项重要指标，Child分级由肝性脑病、腹水、PT、胆红素、白蛋白等二项临床表现和三项生化指标组成，Child分级应用初期有临床研究统计表示，A级术后病死率为29%，B级术后病死率为38%，C级术后病死率为88%，然而，时代在不断的进步，医疗科技与医疗水平在不断的提高，术后病死率也随之降低，目前A级术后病死率为0～10%，B级术后病死率为5%～15%，C级术后病死率为30%～50%，可见肝功能储备状态的不同其术后预后结果也不同，ChildA级、B级及其下患者并发症发生率分别在20%～60%、50%～100%范围内[11]。Mofisaki等[12]对行肾下型腹主动脉瘤修补术的1189例患者的研究中，其中24例为肝硬化，其程度表现不一，手术时间较无肝硬化患者手术时长明显延长(49～162.4minvs39～132.4min；P=0.007)，经过多元分析后发现，手术时间延长与并发症发生率显著相关。该研究还发现，肝硬化患者术中输血量较无肝硬化患者明显增多(273±364mLvs84±183mL，P=0.040)，且与预后相发现失血量与预后相关，但失血量增加可被Child分级预测，非独立危险因素[13]。本文患者手术时间长，出血量大，Child-pugh评分为8分，为child-pughB级，说明患者手术风险较高。终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，MELD)分级是肝移植手术中最常用的肝功能储备评价方法，和Child评分相比，MELD分级减少了主观的临床表现评分，引国际标准化比值(INR)取代PT，降低测量误差，可客观反映终末期肝病的病情发展变化[14]。MELD评分用于预测终末期肝病短期生存率。该患者MELD评分为13分，肝功能差，预后不佳。所以，结合MELD评分和ChildPugh分级来对肝硬化患者进行非肝脏手术的风险评估，观察肝功能失代偿的程度，并可酌情术前干预降低门脉压力等，对术式的选择和改良具有重大的意义。

非肝脏手术肝硬化患者术前进行风险因素评估已广泛应用于临床，由于脑膜瘤合并肝硬化患者临床病例较少，需进一步累积病例，继续探究其手术治疗的安全性，为非肝脏手术肝硬化患者手术的选择提供可靠依据。

[1] Dehour I，Johansen C，Auvinen A，et al.Time trends in brain tumor incidence rates in denmark，finland，norway，and sweden，1974-2003[J].J Nail Cancer Inst，2009，101(24)：1 721-1 724.

[2] Modha A，Gutin PH.Diagnosis and treatment of atypical and anaplastic meningiomas：a review[J].Neurosurgery，2005，57(3)：538-550.

[3] Willis J，Smith C，Ironside J W，et al.The accuracy ofmeningio-ma grading：a 10-year retrospective audit[J].Neuropathol Appl Neurobiol，2005，31(2)：141-149.

[4] Samii M，Carvalho GA，Tatagiba M，et al.Meningiomas of the tentorial notch：surgical anatomy and management[J].J Neurosurg，1996，84(3)：375-381.

[5] Caroll E，Orlando ER，Mastronaidi L，et al.Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus：surgical considerations of 328 cases[J].Neurosurg Rev，2006，29(3)：236-241.

[6] Gang R，Huang CL.Study on the relationship between coagulation indexes in patients with liver cirrhosis of liver cirrhosis[J].Int J Lab，2013，34(22)：3 019-3 020.

[7] 陈冠平，王家银，于风华，等.肝硬化病人血小板膜蛋白CD62P表达及临床意义[J].齐鲁医学杂志，2013，28(5)：441-442.

[8] 张施远，曾春，蒋永明.颈外动脉超选择性栓塞对蝶骨嵴脑膜瘤切除术的临床意义[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(8)：459-462.

[9] Chun JY，McDermott MW，Lamborn KR，et al.Delayed surgical resection reduces intraoperative blood loss for embolized meningiomas[J].J Neurosurgery，2002，50(6)：1 231-1 237.

[10] 应建有，谭占国，谭翱勇，等.颅内巨大脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(12)：730-732.

[11] Modi A，Vohra HA，Barlow CW.Do patients with liver cirrhosis undergoing cardiac surgery have acceptable outcomes?[J].Interact Cardiovasc Thorns Surg，2010，11(5)：630-634.

[12] Mofisaki A，Hosono M，Sasaki Y，et al.Risk factor analysis in patients with liver cirrhosis undergoing cardiovascular operations[J].Ann Thorac Surg，2010，89(3)：811-817.

[13] Neeff H，Mariaskin D，Spangenberg HC，et al.Perioperative mortality after non-hepatic general surgery in patients with liver cirrhosis：an analysis of 138 operations in the 2000s using child and MELD scores[J].J Gastmintest Surg，2010，15(1)：1-1I.

[14] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31(11)：864-871.

(收稿2016-07-16)

R739.45

D

1673-5110(2017)02-0124-02