高龄老年人永久起搏器植入154例分析

陈 凯，范群丽，王 沛，戴友平，王振兴

高龄老年人永久起搏器植入154例分析

陈 凯，范群丽，王 沛，戴友平，王振兴

目的 探讨高龄老年病人行永久起搏器植入的安全性。方法 本研究共纳入154例高龄老年人(年龄≥80岁)，分析其临床特征、植入电极参数及围术期并发症。结果 高龄老年人起搏器植入以病窦综合征为主(104例，68%)，其次为房室传导阻滞(50例，32%)；合并高血压134例(87%)，合并冠心病94例(61%)，合并2型糖尿病31例(20%)，合并脑梗死30例(19%)。心房电极起搏阈值为0.67 V±0.31 V，感知3.70 mV±1.67 mV，阻抗566.7 Ω±109.7 Ω；心室电极起搏阈值为0.55 V±0.31 V，感知10.5 mV±4.1 mV，阻抗757.9 Ω±207.8 Ω。3例病人发生围术期并发症，2例为气胸，其中1例保守治疗后吸收，1例行胸腔穿刺引流后好转；1例为心房电极脱位，行电极复位术。结论 高龄老年人行永久起搏器植入治疗是安全有效的。

心动过缓；心脏起搏器；高龄老年人；参数；并发症

随着人口老龄化进展，老年人植入永久起搏器越来越多，起搏器的植入挽救病人生命，提高病人生活质量，高龄可能会增加围术期并发症，甚至危及病人的生命。然而，年龄对于起搏器植入影响尚未定论，有研究表明，年龄与起搏电极脱位或起搏功能障碍无关[1-2]；也有研究表明，随着年龄增加，心房感知功能降低[3]。本研究旨在探讨年龄>80岁高龄老年人起搏器临床及电生理特征和围手术期并发症。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析我院2008年1月—2015年12月连续530例因症状性心动过缓行永久起搏器植入病人，选取年龄≥80岁高龄154例病人分析其临床特征、植入起搏器电极电生理参数及围术期并发症。

1.2 永久起搏器植入流程 所有病人均符合永久起搏器植入适应证，术前均签署知情同意书。术前禁食8 h以上，永久起搏器植入过程按常规方法进行，起搏器安装均在心脏科专用导管室进行。一般采用局部麻醉，对不能配合手术病人采用静脉麻醉，对精神紧张病人术前给予镇静剂。术中采用0.5%利多卡因局部麻醉。起搏电极植入途径：所有电极均经穿刺锁骨下静脉途径或腋静脉途径植入，根据植入电极类型(主动电极或被动电极)和心律失常类型心房电极一般植入在右心耳或右心房间隔部，心室电极植入至右室心尖部或右室流出道间隔部。植入电极参数要求起搏阈值心房≤1.5 V，心室≤1.0 V，感知P波振幅≥2 mV，R波振幅≥5 mV，电极阻抗在300 Ω～1 000 Ω。所有病人术前2 h均予以抗生素预防感染，抗生素应用一般不超过术后24 h～48 h。

1.3 并发症 根据病人并发症情况分为严重威胁生命并发症和一般并发症。严重并发症包括围手术期死亡、心包渗出及心包填塞、瓣膜损伤、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、感染等；一般并发症包括心房或心室电极脱位、气胸、外周栓塞、囊袋血肿等。

2 结 果

2.1 临床特征 530例行永久起搏器病人共154例(29%)年龄≥80岁，男89例(58%)，女65例(42%)，年龄80岁～95岁(84.6岁±3.8岁)。合并高血压134例(87%)，合并冠心病94例(61%)，合并2型糖尿病31例(20%)，合并脑梗死30例(19%)。154例病人病窦综合征为104例(68%)，Ⅱ度以上房室传导阻滞病人为50例(32%)。

2.2 电生理参数 154例病人26例(17%)术前行临时起搏器治疗，植入天数中位数为4 d(1 d～15 d)，双腔起搏器植入为118例(77%)，单腔起搏器植入为36例(23%)，23例(15%)行主动电极植入。心房电极起搏阈值为0.67 V±0.31 V，感知为3.70 mV±1.67 mV，阻抗为566.7 Ω±109.7 Ω；心室电极起搏阈值为0.55 V±0.31 V，感知为10.5 mV±4.1 mV，阻抗为757.9 Ω±207.8 Ω。

2.3 并发症 无危及生命严重并发症发生，3例(1.9%)病人发生围术期一般并发症，2例女性病人术后次日发生气胸，年龄分别为84岁和90岁，均为穿刺左锁骨下静脉造成，1例肺部压缩50%，病人予以胸腔穿刺引流550 mL后好转；1例肺部压缩20%病人予以高流量吸氧后吸收。1例81岁房室传导阻滞病人行双腔起搏器术后当天发生心房电极脱位，予以重新手术复位。

3 讨 论

本研究发现高龄老年人在永久起搏器植入中常见，约占同期永久起搏器植入手术病人33.33%以上，且以男性为主，60%以病人合并高血压和冠心病，20%以上病人合并2型糖尿病和脑梗死，因此高龄老年人行永久起搏器植入病人大多数合并多种疾病。病人病情复杂，围手术期处理要特别注意。

本研究植入起搏器适应证以病窦综合征为主，目前，病窦综合征的病因尚未完全明确。有研究表明，随着年龄增加，心肌组织发生退行性病变，当合并高血压、冠心病等疾病时，造成传导系统进行性纤维化，窦房结和房室结纤维结缔组织增生，脂肪组织浸润，从而导致各种缓慢性心律失常发生[4-5]。本研究60%以上病人合并高血压和冠心病，可能是高龄老年病人更易出现缓慢性心律失常的原因之一。本组病人26例(17%)术前植入临时起搏器，由于老年人对脑缺血、缺氧耐受性更差，因此对术前合并黑蒙、晕厥或严重心动过缓病人常规植入临时起搏器以预防术中或因电极操作时长时间停搏造成恶性心律失常如心脏骤停、室速或室颤的发生。

本组病例70%以上病人植入双腔起搏器，比例明显高于单腔起搏器。既往有研究表明[6]，与单腔起搏器相比，双腔起搏器对非致死性卒中、心力衰竭及生存率并无明显改善。但近期研究表明[7]，持续性右室心尖部起搏改变正常心脏激动顺序，造成左右心室及心室内收缩不协调，从而使心排血量降低，心功能受损，这在高龄老年病人尤为明显。因此，对窦性心律高龄老年病人仍需优先考虑植入双腔起搏器保持正常房室顺序传导功能。本研究病人起搏参数并未随年龄增加而发生明显变化，这与既往研究结论相似，而在后者研究发现P波振幅有一定程度降低[8]，可能反映随着年龄增加心房肌结构改变，但这种程度降低并未影响起搏器功能。

既往研究表明，老年人植入双腔起搏器并发症风险增加4倍～6倍[9-10]。本研究中起搏器围术期并发症发生率为1.9%，不高于普通正常人。虽然永久起搏器植入技术已非常成熟，起搏装置不断进展，起搏器植入并发症不能完全避免，临床上常见并发症是感染、气胸及电极脱位等，双腔起搏器并发症高于单腔起搏器(8.7% vs 2.9%)，主要是由于心房电极脱位。植入量少于12例/年，植入双腔起搏器和采用锁骨下静脉途径是并发症增加的主要原因。术前未应用抗生素及有临时起搏器植入史是感染的主要原因。气胸多见于老年人和低体重虚弱女性，且多经锁骨下途径容易产生并发症。本组病例2例气胸病人年龄分别为84岁和90岁，均为反复穿刺锁骨下静脉造成的，因此对于此类病人应该尽量更换静脉入路。1例心房电极脱位病人为Ⅲ度房室传导阻滞，术后当天心房电极脱位，考虑与病人心房增大，未使用主动固定电极有关。

总之，高龄老年病人植入起搏器是安全有效的，但由于病人多合并器质性心脏病和(或)全身系统疾病，因此应该术前仔细检查，充分准备，尽量避免采用锁骨下静脉穿刺途径，预防并发症的发生。

[1] Wiegand U，Bode F，Bonnemeier H，et al.Long term complication rates inventricular，single lead VDD，and dual chamber pacing[J].PACE，2003，26(10)：1961-1969.

[2] Eberhardt F，Bode F，Bonnemeier H，et al.Long term complications in single and dual chamber pacing are influenced by surgical experience and patient morbidity[J].Heart，2005，91(4)：500-506.

[3] Eckvan JW，Hemelvan NM，Zuithof P，et al.Incidence and predictors of in-hospital events after first implantation of pacemakers[J].Europace，2007，9(10)：884-889.

[4] 张建军，杨新春，胡大一，等.462例永久起搏器植入术并发症的相关因素分析及防治对策[J].中国心脏起搏电生理杂志，2004，18(6)：456-457.

[5] Lelakowski J，Majewski J，Malecka B，et al.Retrospective analysis of reasons for failure of DDD pacemaker implantation in patients operated on between 1993 and 2005[J].Cardiol J，2007，14(2)：155-159.

[6] Lamas GA，Lee KL，Sweeny MO，et al.Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction[J].N Engl J Med，2002，346(24)：1854-1862.

[7] Ouali S，Neffeti E，Ghoul K，et al.DDD versus VVIR pacing in patients，aged 70 and over，with complete heart block[J].Pacing Clin Electrophysiol，2010，33(5)：583-589.

[8] Nowak B，Misselwitz B.Effects of increasing age onto procedural parameters in pacemaker implantation： results of an obligatory external quality control program[J].Europace，2009，11(1)：75-79.

[9] Chauhan A，Grace AA，Newell SA，et al.Early complications after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation[J].PACE，1994，17(11)：2012-2015.

[10] Link MS，Estes NA，Griffin JJ，et al.Complications of dual chamber pacemaker implantationin the elderly.Pacemaker Selection in the Elderly (PASE) Investigators[J].J Interv Card Electrophysiol，1998，2(2)：175-179.

(本文编辑薛妮)

江苏省中医院(南京 210029)，E-mail：chenkai2000828@163.com

引用信息：陈凯，范群丽，王沛，等.高龄老年人永久起搏器植入154例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(2)：227-228.

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.033

1672-1349(2017)02-0227-02

2016-10-17)