超声影像技术在心血管病中医辨证论治中的应用

2017-01-13，

中西医结合心脑血管病杂志 2017年23期

，

谢谨捷1，王丽2

传统中医在心血管病辨证分型上存在主观因素，借助现代医学手段协助辨证有助于提高心血管病中医诊断的准确性和效率，超声影像学作为无创、可重复检查手段在心血管病中医辨证应用得到进一步研究和证实。采用超声对心脏功能和颈动脉斑块检测协助中医辨证是目前研究方向，得到多数学者的认可。

心血管病；超声；中医辨证

传统中医药在心血管病治疗中发挥越来越大作用。中医根据其证候辨证分为许多证型，但由于其病证不仅虚实夹杂，本虚标实并见，更有气血阴阳诸虚并存，气滞血瘀，痰浊寒凝互相掺杂，因此临床辨证较困难，借助现代医学手段协助辨证将有助于提高心血管病中医诊断的准确性和效率，使中医辨证分型更客观化与规范化。因此，许多学者进行大量研究，为中西医结合诊断和治疗心血管病提供依据。现将超声影像技术在心血管病中医辨证分型的应用研究进展概述如下。

1 高血压

高血压病属中医“头痛”“眩晕”等病症范畴，同时和“不寐”“心悸”“中风”等病症有一定联系。中医认为高血压病因病机常与饮食不节、情志失调和内伤虚损等因素有关，重要的病理基础是阴阳失调、气血紊乱。

目前中医对高血压病辨证分型缺乏统一标准，临床研究采用较多的是中华人民共和国卫生部《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》，将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛4型[1]。

西医认为，高血压心脏重塑是高血压靶器官心脏损害的表现之一，病人常表现为室间隔与左室后壁厚度增加及心室扩大，这一结果由于高血压血流动力学与神经内分泌变化导致，也是高血压维持和发展的重要危险因素。肖梅等[2]研究结果表明，高血压病不同中医证型心脏结构改变不同，其中不同证型出现异常比例从低到高依次为：肝火亢盛型<阴虚阳亢型<痰湿壅盛型<阴阳两虚型。屈治学等[3]研究表明，高血压病不同中医辨证分型之间心脏形态学结构有明显差异，心脏重塑的严重程度随着由实至虚不断加重，肝火亢盛型在心脏结构改变方面与其他3个分型差异明显。

随着高血压病对心脏结构影响，心脏功能逐渐出现异常。早期可能对病人的心脏泵血功能影响不大，随着心脏结构重塑，心脏可从早期舒张功能障碍发展为后期收缩功能下降，直至出现心力衰竭。肖梅等[2]研究结果表明，不同证型间左室收缩、舒张功能减退程度依次为：肝火亢盛型<阴虚阳亢型<痰湿壅盛型<阴阳两虚型，其中阴虚阳亢型病人左室壁运动幅度增强，左室收缩功能亢进，与其他3组比较差异有统计学意义。崔爽[4]研究表明，肝火亢盛证与阴阳两虚证在每搏输出量、心排血量等无明显差异，表明高血压早期对心脏收缩功能无明显影响。分析整个病程发现，无论是阴虚，阳虚均对心脏左室功能产生明显影响，随着病程进展影响更深。

高血压导致的血管重构是目前关注的一个热点问题，它既是高血压所造成的病理变化，又是高血压持续存在的重要原因，更是高血压相关疾病的危险因素。胡萍香等[5]研究结果表明，痰浊壅盛组颈动脉内中膜厚度(IMT)与其他3组比较，差异有统计学意义；且痰浊壅盛组的斑块检出率明显高于其他3组。各证型颈总动脉的血流速度和血流阻力指数比较，差异有统计学意义，证实痰浊壅盛是高血压病主要病机之一。研究发现虚证证型颈总动脉血流速度明显低于实证证型，与中医认为虚则血行无力相符。

2 冠心病

冠心病属中医学中“胸痹”“心痹”等范畴，为本虚实证，本虚表现为阴阳气血不足；标实以寒凝、痰阻、气滞、血瘀为主。在内与心、肾、肝、脾之功能失调有关，在外则与寒冷、饮食不节、情志失调等有关。传统中医认为，心气是推动血液运行的动力，心气虚则推动无力，可生痰致瘀，发为“胸痹”，故心气虚是冠心病“胸痹”的基本病机。

我国从20世纪70年代开始将现代医学量化手段与客观指标结合，针对冠心病中医辨证分型方面开展广泛的临床研究，且取得一定的成果[6]。冠脉造影检查(CAG)是目前公认诊断冠心病的“金标准”，亦是近年来冠心病中医辨证客观化研究的主要方法，但此项检查费用高、有创性、须住院，一定程度上限制其临床应用。故寻找具有良好特异性、敏感性、无创性、费用低的客观辨证依据，建立标准、统一的证型体系，实现冠心病中医辨证分型客观化、规范化，仍是亟待解决的重要问题[7]。

临床中冠心病病人多伴有心功能不全表现，因此，许多学者认为，心气虚和心功能受损之间存在密切联系。赵志宏等[8]研究表明，冠心病之胸痹心痛的“宗气不足”本质是心脉痹阻不畅，严重冠脉狭窄或闭塞心肌缺血所致的心功能不全(包括舒张和收缩功能不全)表现。王硕仁等[9]通过检测左室收缩功能和舒张功能的相关指标，发现冠心病心气虚证左室收缩功能和舒张功能的部分指标与非心气虚证比较，差异有统计学意义；左室舒张功能的评价对心气虚证的诊断有高度敏感性(87%)，左室收缩功能有高度特异性(88%)。陈伯钧等[10]进一步分析不同证型冠心病病人左心功能发现，不同证型心功能存在差异，其心功能由高到低依次为：寒凝心脉型、阳气虚衰型>心肾阴虚型、气阴两虚型>心血瘀阻型、痰浊闭阻型。张丽萍等[11]研究表明不同证型病人舒缩功能受损存在差异，其规律为：气滞血瘀型<心气虚型<气虚血瘀型<气阴两虚型。李越华等[12]研究进一步表明：阳气虚衰型的心排血量、心脏指数较心血瘀阻、痰浊壅塞两型有明显下降；而气阴两虚、阳气虚衰两型每搏量较痰浊壅塞型有所降低。姜洪茹等[13]研究结果表明心血瘀阻证心脏射血分数、左室短轴缩短率明显低于痰浊闭塞证、寒凝心脉、气滞心胸，差异有统计学意义。

上述研究说明，冠心病不同证型间心功能存在差异，通过超声心动图检测心功能，可有助于鉴别冠心病不同中医证型。

3 心力衰竭

慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是各种心血管疾病的终末阶段。其病程是个渐进的过程，在此过程中心肌重构、心室容量增加和心室形状改变是病变发生发展的基本机制，任何初始的心肌损伤所引起心肌结构及功能改变，导致心室射血功能低下[14]。由于慢性心力衰竭病程较长，其病机复杂，现代中医学对于心力衰竭的证候分型尚缺乏统一、规范标准，目前多数学者认为气虚血瘀为该病的基本病理环节。

熊丽辉等[15]认为心力衰竭证型主要有3种：气阴两虚证、气虚血瘀证和阳虚水泛证，认为“心悸”为气阴两虚证的主要定位症状；“心悸、心痛”为气虚血瘀证的主要定位症状；“心悸、气喘不得卧、浮肿”为阳虚水泛证的主要定位症状。刘艳等[16]认为心力衰竭病人主要的5种证型为：心肾阳虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肺气虚证。该病病证为本虚标实，以虚为主，且在虚证中以阳虚、气虚和气阴虚常见，病理产物主要为：血瘀、水饮和痰浊。该病主要的病位在心，易累及的其他脏器为肺脏和肾脏。何建成等[17]总结心力衰竭证候分布特点及组成要素，认为心力衰竭常见的证候依次是：气阴两虚证、心阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、心肾阳虚证、水气凌心证、心气虚证等，认为心力衰竭的发病主要在心，与肺、脾、肾等脏器关系密切；病机主要是本虚标实，以阳虚、气虚、阴虚为主，血瘀、水停为标。

超声心动图是检测心脏结构和功能变化的最佳方法，通过超声心动图可观察心脏左右房室大小、舒张功能及射血分数等变化。曹雪滨等[18]证实应用多普勒超声心动图获得的心功能参数可成为心力衰竭中医辨证分型的客观指标，其中收缩功能参数较舒张功能参数更敏感。陈婵等[19]研究结果表明，心功能Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级之间，中医证型的分布各有特点。随着心功能分级增加，气虚血瘀兼水停及兼痰水互结证病人数量趋于增多，提示水停证可能为病人心功能恶化的关键证候。各证病人的超声心动相关指标出现不同的变化特征。随着痰浊、水停兼证及兼证叠加出现，心左室及右房、右室扩大率呈递增趋势，左心舒张功能不全率呈递减趋势。气虚血瘀组以单一性舒张功能全为主，气虚血瘀兼痰水互结组以舒张功能不全伴收缩功能不全为常见。提示水停证、痰浊证可能为心肌重塑及心肌肥厚发展进程中的重要表现。同时发现，心功能Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级病人的超声心动相关指标各具特点。心功能Ⅳ级组以收缩性功能不全为主，兼见舒张性功能不全，心功能状态较为复杂，心功能Ⅱ级组以舒张性功能不全为主，心功能状态较为单一，这对心力衰竭病人治疗方法的选择有一定的意义。商俊芳等[20]研究表明，慢性心力衰竭不同中医证型病人有不同程度的左心室收缩与舒张功能障碍，其中兼水肿血瘀证明具有左心室收缩功能障碍。心功能参数及循环调节肽随着辨证分型演变规律而变化，可作为CHF中医辨证分型的客观指标。

4 颈动脉粥样硬化

现代医学研究表明，冠状动脉粥样硬化是冠心病的发病基础。在临床实践中，常利用超声检测颈动脉粥样硬化斑块和测定内-中膜厚度评估冠心病风险。因此，通过超声检测颈动脉斑块有助于冠心病中医辨证分型。顾燕频等[21]研究结果表明：冠心病痰浊痹阻证、心血瘀阻证、心气亏虚证的颈动脉IMT、颈动脉斑块积分大于其他证型，且与冠心病病变支数密切相关，因此，推测冠心病病人中医证型与颈动脉粥样硬化程度之间存在一定关联，颈动脉超声结果或可作为冠心病中医辨证分型的客观指标。秦研等[22]分析颈动脉血管内-中膜厚度与冠心病中医辨证分型之间的关系，结果表明，心血瘀阻、痰浊闭阻与气滞心胸组、心肾阳虚组、心肾阴虚组、气阴两虚组、寒凝心脉组比较，差异有统计学意义；痰浊闭阻与寒凝心脉组比较，差异有统计学意义；其中心血瘀阻、痰浊闭阻、气滞心胸组、心肾阴虚组的颈动脉血管内-中膜厚度显著高于寒凝心脉组。上述研究表明，通过采用超声分析颈动脉粥样硬化斑块，可间接有助于冠心病的中医辨证，为中医辨证施治提供更多证据。

[1] 朱文峰，何清湖.现代中医临床诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2003：515.

[2] 肖梅，胡萍香，黄毅斌，等.超声心动图对高血压病心脏损害与中医辨证的相关性研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，11(6)：593-595.

[3] 屈治学，向巧玲.心脏重塑与高血压病中医分型关系探析[J].亚太传统医药，2014，10(15)：60-61．

[4] 崔爽.有关高血压病中医不同证型心脏结构及功能变化比较的研究[J].中医临床研究，2013，5(20)：5-7.

[5] 胡萍香，陈芸，孙艳荣，等.血管重构和血压变异性与中医辨证的相关性研究[J]. 中国中西医结合影像学杂志，2009，7(6)：427-429.

[6] 刘永明，蒋梅先.259例冠心病患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究[J].北京中医，2005，24(3)：131-133.

[7] 罗玮敏，张继东.冠心病中医证型客观化的研究进展[J].上海中医药杂志，2005，39(7)：60-62.

[8] 赵志宏，邢雁伟，王阶.冠心病心气虚证与冠脉病变及心功能不全关系分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(11)：1288-1289.

[9] 王硕仁，赵明镜，吕希滢，等.冠心痛心气虚证与左心室功能及心肌缺血相关性的临床研究[J].中国中西医结合杂志，1998，18(8)：457-459.

[10] 陈伯钧，张文清，张敏州.冠心病中医分型与心律失常及心功能关系分析[J].现代中西医结合杂志，2000，9(19)：1857.

[11] 张丽萍，张向力.冠心病中医辨证分型与左心功能关系的临床研究[J].中国中医药信息杂志，2001，8(7)：50.

[12] 李越华，肖沪生.冠心病中医辨证分型与心功能及血液流变学之间关系的研究[J].辽宁中医杂志，2004，31(12)：998-999.