中西医结合心脏康复的现状及研究进展

2017-01-13，，，，

中西医结合心脑血管病杂志 2017年23期

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·综述与进展·

中西医结合心脏康复的现状及研究进展

郝世杰1，毕鸿雁2，刘西花2，李晓旭2，韩李燕1

随着心血管疾病的迅速蔓延，心脏康复成为临床研究的热点。心脏康复是一个系统综合的体系，大量循证医学证据表明，心脏康复在心血管疾病的一级和二级预防中具有重要作用，其目的在于改善心血管疾病病人症状，延缓病情发展，提高病人生活质量。近年来，中西医结合心脏康复认为符合中国国情的心脏康复模式，本文通过检索近15年国内外文献阐述中西医结合心脏康复的现状及研究进展。

心血管疾病；心脏康复；中西医结合

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。冠心病的发病率和死亡率在国内外均呈上升趋势，严重危害病人身心健康和生活质量。有研究表明[1]，冠心病急性期后的康复治疗对提高病人的生活质量具有重要作用。因此，对冠心病病人合理实施心脏康复干预具有重要意义，可有效改善症状，控制病情发展，提高病人生活质量。

1 中西医结合心脏康复的发展现状

近年来，冠心病治疗主要以介入术、射频消融术等先进技术为主，临床证实可明显降低病人的死亡率，临床研究证明术后及时进行科学、系统的心脏康复训练能提高病人的心脏功能和生活质量。Kim等[2]认为，在密切监测情况下，急性心肌梗死病人康复计划可从发病后14d开始实施，持续至少6个月，康复训练不会对心功能产生不良影响和导致严重的心血管并发症。Laskey等[3]证实，心脏康复可降低动脉僵硬度、外周血压及心率，增强心脏功能，提高运动能力。

中西医结合心脏康复符合中国国情的心脏康复模式，中西医结合心脏康复理论与实践探索不是中医疗法和西医疗法的简单整合，而是理论上的有机结合、技术上的优化组合，组建具有中医特色的中西医结合心脏康复系统，且具有良好的临床疗效，丰富心脏康复的内涵。在各种因素影响下中西医结合心脏康复模式并未步入正轨，在肯定临床疗效同时，结合我国心脏康复发展的趋势发现，心脏康复的发展过程中存在很多障碍：①目前心脏康复治疗在我国普及率较低，病人依从性较差，且若病人在心脏康复过程中出现病情加重，无法及时有效地监控[4]。②在我国，心脏康复体系尚处于起步阶段，心脏康复Ⅰ期项目主要限于大型三甲医院且尚处于研究探索阶段；在过去十年，专业心脏康复机构未显著发展[5]。③病人对心脏康复的认识影响参与率，病人不相信病情能被控制或治愈倾向于不参加心脏康复；对心脏康复的重要性以及对健康正面影响的认识不足[6-7]。

2 中西医结合心脏康复的临床研究进展

2.1 药物治疗中西医心脏康复模式中药物治疗是基础，因此合理、科学用药至关重要。西药虽然有许多药物包括钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素l受体拮抗剂(AR13)药物可保护靶器官的损害，但也存在较多副作用和禁忌证，如导致心率增快、干咳、电解质紊乱、肾功能恶化等。因此，需要优化用药方案，根据病人具体情况制定个体化的用药治疗方案。欧洲最新非ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死后病人需按照冠心病二级预防用药，提倡长期优化药物治疗方案及早期使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI及他汀等药物[8]。最新心衰指南推荐β受体阻滞剂及ACEI作为病情可耐受心衰病人的首选用药，此外根据病人病情选用利尿剂、地高辛、伊伐布雷定、硝酸盐类等[9]。

中医药以其特殊的理论和作用机制在防治经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后再狭窄方面受到关注。中药成分复杂，其治疗疾病是通过多途径、多靶点作用起效。中医治疗本病采用辨证论治及个体化治疗方法，现代药理研究表明，益气活血中药方中主要成分黄芪和丹参具有增加冠脉血流和供氧作用，可稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善机体微循环[10]。现代研究证实，川芎、丹参、红花、当归等多种中药成分具有抗血小板聚集[11]，促进冠状动脉侧支循环建立等功能。辨证使用中药汤剂调理病人脏腑机能，促进病人心脏康复。因此认为，今后的研究方向可采用中西医结合实验研究方法，一方面进一步了解PCI后再狭窄发生的病理生理机制，另一方面对有效中药进行筛选，并对其作用机制进行研究，或开发中药涂层支架，或开发可口服的中药制剂；必要时开展较大规模的前瞻、多中心临床研究，采用循证医学方法客观评价中医药防治PCI后再狭窄的临床疗效[12]。临床研究证明，中医药联合常规西医治疗，能明显改善病人术后心脏功能和生活质量。

2.2 运动疗法运动疗法是中西医结合心脏康复的核心内容，运动可降低病人心血管疾病的危险因素，同时增加病人的心脏储备功能和运动耐量，提高病人的运动能力，促进心脏康复，提升生活质量。心脏病病人运动疗法的积极作用总结为：增加心肌供氧量，提高心脏工作效率；降低血液胆固醇含量；减轻心脏病危险因素；改善情绪，提高应激能力。有研究表明，合理干预可提高冠心病病人的生活质量，降低病人心绞痛的发作频率，如血压、血糖的合理控制，适量的有氧运动，保持健康的生活习惯等[13]。另有试验表明，运动可改变血管内皮细胞功能，抗血小板凝集，防止血管斑块形成，防止心脑血管疾病发生[14]。国外临床试验证实心脏的运动康复治疗可显著改善各类心脏病病人生活质量、降低各种心血管事件[15]。将急性心肌梗死介入治疗后的病人纳入运动康复程序，进行每周3次，每次50min的有氧健步走训练，6周后，病人的最大运动摄氧量较对照组明显提高[(36.03±5.69)mL(/kg·min)vs(29.73±5.63)mL/(kg·min)，P<0.05)]。有研究结果显示，运动介入对病人最大运动摄氧量的增加有明显效果，将有效提高病人的运动能力。有学者[16]报道，运动康复对慢性充血性心力衰竭病人具有重要意义，运动康复治疗后病人的血压心率下降，无氧阈，每搏量、运动耐力改善，血浆心钠素，ET水平降低，心功能增强，生活质量明显提高，许多预防研究均证实，有规律的体力活动可降低心肌梗死后死亡率[17-18]。

具有中医特色的运动疗法在心脏康复中发挥重要作用。中国传统运动中的五禽戏、八段锦和太极拳等练法简易、身心兼修且安全性高，均可达到心脏康复身心锻炼目的。Yeh等[19]分析29个有关太极与心血管疾病危险因素关系的研究，评价太极作为一种运动干预方式的安全性，报道太极对改善高血压、血脂异常及血糖调节受损等危险因素的有效性。章文春等[20]发现，易筋经对中老年人规范负荷下心率变异性有影响，可提高心电稳定性，有效阻止老年人高血压、冠心病的发生。因此太极、易筋经等传统运动疗法适用于绝大多数心血管疾病病人且经济安全的运动方式。

2.3 精神心理调摄随着心血管疾病发展，越来越多研究显示，心血管疾病的病人普遍存在焦虑、抑郁等精神心理问题，易忽视。已有研究表明，心理性危险因素的致病机制主要包括扰乱下丘脑-垂体轴、影响内皮细胞功能及促血液高凝状态等[21]，对心脏病病人进行心理治疗可降低死亡率及再发心血管事件。因此，近年来国内外对心血管疾病病人的心理健康日益重视。心脏康复作为冠心病二级预防方案之一，包含心理康复等内容，有助于改善病人精神心理症状，且运动亦可促进病人心理健康状况改善[22]。

有研究显示，冠心病人普遍存在心理焦虑问题，心脏康复后病人的焦虑、心理可明显改善[23]。心理治疗在心脏康复中作用已得到充分证实，马跃文等[24]报道，心理干预联合运动训练可促进冠状动脉旁路移植术后病人不良情绪改善及运动能力恢复。另一项最新研究中，观察心脏康复对左室射血分数明显降低的缺血性心力衰竭病人死亡率及抑郁程度的影响，结果发现心脏康复后病人的抑郁程度下降40%，由22%降至13%[25]。胡大一等[26]首次提出“双心医学”的概念，所谓“双心医学”即“心主血脉”和“心主神明”，强调治疗病人躯体上存在的心血管疾病同时关注病人的精神心理问题，尊重病人的主观感受，遵循社会-心理-生物医学模式。新加坡注重心脏康复过程中健康教育的开展，从心肌梗死的发生、急救方法，到培养健康的饮食习惯，药物的相关知识，尤其心理健康指导等专业的健康小组执行[27]。因此，心脏康复中精神心理调摄不容忽视。

3 小结

美国有研究报道，心血管病的广泛流行与多种危险因素(2型糖尿病、肥胖、久坐不动的生活方式、高血压等)及人口老龄化有关[28]。现已证实，通过预防和干预这些危险因素，可降低冠心病的发病率和死亡率。因此，建立积极有效的心脏康复及二级预防体系在降低心血管疾病危险因素同时有效提升病人的运动功能，改变病人对疾病的认知，并由此改善病人的生活质量。中西医结合心脏康复作为符合中国国情的心脏康复模式，此模式以药物治疗为基础，以运动疗法为核心，注重身心调理，在充分发挥西医优势同时融入祖国传统中医治疗特色，经国内外临床研究证实取得显著成效。本文通过总结国内外相关临床研究，为我国心脏康复的进一步发展及临床普及提供科学有效的参考依据。针对心脏康复发展过程中存在的问题，从各个方面完善应对措施。国家需积极完善医疗保障体系，大力支持心脏康复项目，提升心脏康复的普及率，减轻病人的经济负担；加强心脏康复的临床研究，提高临床医务人员应对康复过程中突发紧急情况的技术水平，为病人提供最佳的治疗方案；提高病人对心血管疾病的认知及对心脏康复的参与率。

[1]O’ConnerCM，WhellanDJ，LeeKL，etal.Efficacyandsafetyofexercisetraininginpatientswithchronichemtfailune：HFATIONrandomizedcontrolledtrial[J].JMMA，2009，301(14)：1439-1450.

[2]KimC，KimDY，LeeDW.Theimpactofearlyregularcardiacrehabilitationprogramonmyocardialfunctionafteracutemyocardialinfarction[J].AnnRehabilMed，2011，35：535-540.

[3]LaskeyW，SiddiqiS，WellsC.Improvementinarterialstiffnessfollowingcardiacrehabilitation[J].IntJCardiol，2013，167(6)：2734-2738.

[4] 许晶晶，李萍.心血管疾病的心脏康复[J].中国循环杂志，2013，28(8)：635-637.

[5] 王雅明，金海，许卓.心脏康复的最新进展[J].中国老年学杂志，2016，36(8)：2021-2023.

[6]NeubeckL，FreedmanSB，ClarkAM，etal.Participatingincardiacrehabilitation：asystematicreviewandmeta-synthesisofqualitativedata[J].EurJPrevCardiol，2012，19：494-503.

[7]DunlaySM，WittBJ，AllisonTG，etal.Barrierstoparticipationincardiacrehabilitation[J].AmHeartJ，2009，158：852-859.

[8]StegPG，JamesSK，AtarD，etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation[J].EurHeartJ，2012，33(20)：2569-2619.

[9]PerkJ，DeBackerG，GohlkeH，etal.Europeanguidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice(version2012) ：thefifthjointtaskforceoftheEuropeansocietyofcardiologyandothersocietiesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice(constitutedbyrepresentativesofninesocietiesandbyinvitedexperts)[J].IntJBehavMed，2012，19(4)：403-488.

[10] 梁婷，都冬梅.康复路径教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15(11)：1155-1158.

[11] 魏蕾，宫鹏.中药有效成分抗血小板聚集的研究进展[J].安徽医药，2012，16(12)：1879-1882.

[12] 姚成增，石见喜，蒋梅先.心血管疾病中西医结合研究切入点初探[J].中医杂志，2005，16(11)：803-805.

[13] 王高频，刘国銮，杨雪佳，等.冠心病患者二级预防规范化治疗效果随访研究[J].中国全科医学，2012，15(8)：831-833.

[14] 殷华勇.老年冠心病患者的特点和危险因素临床研究[J].心血管康复医学杂志，2014，23(3)：256-258.

[15] 马明，高燕.冠心病新危险因素研究的进展[J].心血管康复医学杂志，2014，23(1)：107-110.

[16] 刘江生，张宏元，戴若竹，等.老年急性心肌梗塞合并心衰的康复[J].中国康复医学杂志，1997，12(1)：15-17.

[17]WannametheeSG，ShaperAG.Physicalactivityandmortalityinoldermenwithdiagnosedcoronaryheartdisease[J].Circulation，2000，102(12)：1358-1363.

[18]YusufS，HawkenS，OunpuuS，etal.Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy)：case-controlstudy[J].Lancet，2004，364(9438)：937-952.

[19]YehGY，WangC，WaynePM.Taichiexerciseforpatientswithcardiovascularconditionsandriskfactors：asystematicreview[J].JCardiopulmRehabilPrev，2009，29(3)：152-160.

[20] 章文春，钟志兵，吉娜薇，等.健身气功·易筋经对中老年人规范负荷下心率变异性的影响[J].中国老年学杂志，2010，30(4)：448-449.

[21]LindenW，PhillipsMJ.Psychologicaltreatmentofcardiacpatients：ameta-analysis[J].EurHeartJ，2007，28(24)：2972-2984.

[22]MenezesAR，LavieCJ，MilaniRV，etal.Cardiacrehabilitationandexercisetherapyintheelderly：Shouldweinvestintheaged?[J].JGeriatrCardiol，2012，9(1)：68-75.

[23]MenezesAR，LavieCJ，MilaniRV，etal.Psychologicalriskfactorsandcardiovasculardisease：isitallinyourhead?[J].PostgradMed，2011，123(5)：165-176.

[24] 马跃文，刘畅，朱佳琪，等.心脏康复促进冠状动脉搭桥术后患者体能恢复及不良情绪改善[J].中国动脉硬化杂志，2012，20(6)：536-540.

[25]MilaniRV，LavieCJ，MehraMR.Impactofexercisetraininganddepressiononsurvivalinheartfailureduetocoronaryheartdisease[J].AmJCardiol，2011，107(1)：64-68.

[26] 胡大一，刘春萍.焦虑抑郁障碍与心血管疾病[J].中国医刊，2006，41(3)：53-54.

[27] 李云峰.新加坡国家心脏中心心脏病病人康复训练项目介绍[J].国外医学：护理学分册，2002，21(2)：96-97.

[28]MathersCD.Projectionsofglobalmortalityandburdenofdiseasefrom2002to2030[J].PLoSMed，2006，3(11)：e442.

R541 R256.2

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.013

1672-1349(2017)23-2989-03