卒中后认知功能障碍病因病机探讨

2017-01-13黄树武陆银艳

中西医结合心脑血管病杂志 2017年13期

关键词：脑髓病因病机

黄树武，陆银艳，刘泰

卒中后认知功能障碍病因病机探讨

黄树武1，陆银艳2，刘泰1

从中医方面探讨卒中后认知功能障碍病因病机，卒中后认知功能障碍的发病与五脏密切相关，尤其是心、脾、肾三脏，气血亏虚是其发病的主要病机，病理因素以痰瘀为主，全面认识其发病的病因病机，为临床辨证施治提供依据。

卒中后认知功能障碍；病因；病机；心肾脾亏虚；气血亏虚

认知功能是人类认识和了解主客观事物的能力，主要包括识别、语言、记忆、应用以及时间、地点和空间的辨别能力等。卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive function impairment)是卒中后认知功能下降的一种疾病，临床表现主要有记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等，其发病率高达64%，而且有一部分甚至会进展为痴呆[1-2]。它严重影响卒中后功能的恢复及病人生活质量，给社会及家庭增加负担，提高卒中后病人的认知功能成为卒中后主要康复治疗目标[3]，其早期治疗常能收到较好的效果，并对预防进展为痴呆具有重要临床意义，为此本文拟对卒中后认知功能障碍的中医病因病机进行探讨，以期为辨证论治提供思路。

卒中后认知功能障碍虽然在中医中没有记载，但是中医有相当丰富的资料记载着“健忘”等认知功能障碍的病因病机以及治疗内容。认知功能障碍与“善忘”“喜忘”“健忘”等相似。《素问·脉要精微论》[4]说：“头者，精明之府”。《本草备要·辛夷》[5]：“人之记性，皆在于脑。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也”。可见健忘，其病位在脑，与五脏关系密切，尤其是心、肾、脾。其发病大多是因脏腑虚损，气血阴精不足，亦可因气滞血瘀，痰浊上扰所致。脑为奇恒之腑，又名髓海，其主要生理机能是主宰人体生命活动，主司人的精神活动和感觉运动。

卒中后认知功能障碍的发生与中风关系密切，中风可为痰瘀所致，痰浊蒙窍，瘀血痹阻，脑髓失养，神机失用；中风后又以虚为病理基础，气血虚，不能濡养，脉络空虚，神机失用。本病大多本虚标实，本虚以气血精气不足为主，标实以痰瘀为主，虚多实少。刘泰教授[6]认为痰瘀为卒中后认知功能障碍发病基础，从痰瘀论治卒中后认知功能障碍取得良好的临床效果。

1 心肾脾亏虚是卒中后认知功能障碍发病的基础

卒中与五脏的关系密切，其中以心、脾、肾的关系尤为密切，卒中后认知功能障碍以虚为主，心、脾、肾三脏亏虚，先后天不足，机体运行功能下降，精神活动异常，出现健忘等意识、思维及情志方面的异常。《灵枢·本神》[4]：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志”。说明神分别藏于五脏，由脑调节和控制，五脏生理功能是否正常直接影响脑的作用。因此脏腑亏虚是卒中后认知功能障碍发病的基础。

1.1 心早在宋代就有“健忘”的病名，《圣济总录》[7]：“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也。盖心者，君主之官，神明出焉……故曰愁忧思虑则伤心，心伤则喜忘”。《医学入门·痰类·惊悸、怔忡、健忘》[8]：“怔忡久则健忘，三证虽有浅深，然皆心脾血少神亏，清气不足，痰火浊气上攻”。心主血脉，主行血和生血，卒中后脉络空虚，气血鼓动无力，精血生成不足，不能滋润濡养脑髓，心又为君主之官，心藏神，神明失养则出现记忆力下降、反应迟钝、思维能力降低等认知功能障碍。

1.2 肾肾在体合骨，生髓，通脑。《素问·六节藏象论》[4]：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。《重庆堂随笔》[9]曰：“水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣”。肾主封藏，藏精，肾精充足，脑髓生化有源，人体生机旺盛，肾脏的功能正常运行，则人的思维敏捷、反应灵敏、记忆力提升、精力充沛，反之则见“脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《医方集解·补养之剂》[10]：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。《医学心悟·健忘》[11]云：“肾者，作强之官，技巧出焉，肾主智，肾虚则智不足，故善忘其前言”。《内经精义》[12]认为脑为髓之海，因为脑与肾关系密切，脑髓有余、不足，又与肾之虚实有关，所以，肾作强而出技巧，而脑亦主耳目聪明与肢体运动，故在临证实，凡遇脑髓空虚的病证，多从补肾着手治疗。肾精亏虚而失“作强”，脑力亦失去“技巧”，呈现头晕目眩，精神颓废，健忘失眠等证。皆指出肾精亏虚是卒中后认知功能障碍的致病之本。

1.3 脾脾胃为后天之本，脾主运化，将饮食之物化为水谷精微，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，而且将水谷精微吸收并运输至全身。卒中后身体机能下降，脾脏运化功能下降，水谷不能转化为精微物质，精微物质不能运输至全身，李杲在《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》[13]中记载“胃气一虚，脾无禀受，则四脏及经络皆病”，《脾胃论·胃虚元气不足诸病所生论》[13]中记载“在人则饮食劳役，汗下时出，诸病遂生”，表明百病皆由脾胃衰而生也。脾胃虚弱，化生无力，正气不足以抵抗邪气，疾病始生。《灵枢·经脉》[4]曰： “人始生，先成精，精成而脑髓生”。《重庆随堂笔》[7]中记载“水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣”。脑髓得不到充养，进而出现认知功能障碍。卒中后病人因为卒中前后身体机能上的落差，产生低落的情绪，终日郁郁寡欢，《三因极一病证方论·健忘证治》[14]中“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也……今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也，或曰常常喜忘”。《素问·宣明五气》[4]：“脾藏意”，说明脾脏主司人的意念及智慧。脾在志为思，思虑太过影响脾的运化功能，致使脾胃之气郁结，脾失运化，升清功能失司，后天之精不能充养肾脏，脑髓不能充盈，则出现精神活动异常，即出现健忘、失认等认知功能障碍。

2 气血亏虚是卒中后认知功能障碍发病的主因

邪盛正衰是疾病发生的原理，邪气偏盛，侵袭机体，正气偏虚，机体不能与邪气抗争，即出现机体功能混乱发为病，卒中亦是邪气偏盛攻击机体产生的，正虚是卒中发病的本质，而其中又以气血亏虚为主要方面。卒中后是以气血不调，血脉不畅，脑络瘀血阻滞，或气血亏虚，不能上荣脑髓，影响脑髓正常生理功能，进而出现、健忘、痴呆等认知功能障碍。气为血之帅，血为气之母，气血是运输营养物质的载体，作为一个中介物质，它的影响是环环相扣的，“气主呴之”，“血主濡之”，营养物质不能运输至需要的脏腑组织，脏腑组织的代谢产物不能运输出去，瘀积在脏腑组织内，当这些代谢产物瘀积到一定的程度，超过了组织代偿程度的时候就会出现相应的病理现象。当脑髓因气血不足，脉络瘀阻，代谢产物堆积，影响脑髓正常功能的运行，脑髓不荣或不用，导致精神活动异常，出现记忆力下降、思维错乱等认知功能障碍。因此气血亏虚是卒中后认知功能障碍发病的主要原因之一。

3 痰瘀是卒中后认知功能障碍发病的主要病理产物

阴阳失调是疾病的基本病机之一，中风是以阴阳失调，气血逆乱为病机，病理基础是肝肾阴虚。肝肾阴虚，气血衰少是卒中发病的根本原因，肝肾之阴下虚，不能制约肝阳，肝阳上亢，化火生风，或五志过极化火生风，内风妄动，血溢脉外；又因脾虚失运，痰湿内生，或火练液为痰，气虚无力推动血液运行，脑脉瘀阻，发为昏仆、半身不遂、言语不利等。《丹溪心法·论中风》[15]云：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，“中风大率主血虚有痰，治痰为先……半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血，在右属痰、有热，并气虚”，“健忘，精神短少有多，亦有痰者”。高社光认为痰瘀互结是中风的首要致病因素，倡导“中风多痰瘀，当以涤痰通络为先”，“痰瘀同治贯穿其治疗始终”之说[16]。余腾云等[17]亦认为“虚”是缺血性脑卒中发病的根本，痰瘀交阻是缺血性卒中发病的病理基础。阴阳失调，气必上逆，痰随气上，停留壅塞脑络，脑髓不荣，进展为健忘、痴呆等认知功能障碍。因此，痰瘀是卒中发病的主要病理因素，亦是卒中后认知功能障碍发病的主要病理因素。

综上所述，卒中后认知功能障碍的病因病机变化主要是本虚标实，本虚与五脏密切相关，气血亏虚是其发病的主要病机，尤其是心、脾、肾三脏的亏虚，标实责之为痰瘀的病理产物，故临证治疗卒中后认知功能障碍则可在此指导下辨证施治，以提高治疗卒中后认知功能障碍的有效性。

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