控制心率在冠心病治疗中的重要价值

林蓉香，张亚萍

控制心率在冠心病治疗中的重要价值

林蓉香，张亚萍

随着生活方式的改变，精神压力的增加，冠心病的发生率较前明显升高。给予充分的冠心病二级预防治疗后仍有较高的猝死率，越来越多循证医学证据指出：心率增快不仅是心血管疾病的危险标志，更当作重要的危险因素。本文拟从控制心率在冠心病治疗中的重要性作一综述。

冠心病；心率；重要价值

近几年来心率一直是一个备受关注的议题。虽然高血压、糖尿病、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖、年龄和家族遗传因素等是冠心病的危险因素，但这些危险因素不能完全解释冠心病成因。国外研究发现，静息心率偏快是新的心血管危险因素之一[1]。Framingham研究对5 209例男性随访36年资料表明，随着心率增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发生均逐渐升高。认为心率增快是交感神经系统兴奋所致的激发效应、是危险标志之一；近年来，有关静息心率对心血管疾病影响的研究逐步加深，越来越多证据表明，静息心率增快的影响被低估，静息心率是冠心病的独立危险因素，且与高血压、心力衰竭、糖尿病及肾功能损害等有内在联系，增加心血管病发病率、死亡率，因而引起学者关注。深刻认识静息心率增快在冠心病的重要性，并采取相应治疗措施，可提高冠心病病人的诊治率。

1 静息心率

1.1 定义 静息心率指清醒而不活动状态下窦性心律的心率。静息心率增快指清醒不活动状态下窦性心率偏快。一般认为静息时窦性心率大于80次/min为窦性心率增快。

1.2 静息心率增快的原因 冠心病病人出现静息心率增快，可能的原因有：①冠心病心肌梗死、心绞痛病人因疼痛、焦虑、交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加等可出现心率增快[2]；②冠心病心肌梗死病人，若梗死面积大，对心功能影响大，易出现心率增快、心力衰竭或休克，部分病人的心率增快出现在临床症状之前。

2 静息心率增快对冠心病的影响

心率是心血管系统中最易精确测量和获得的参数，心率是心肌氧需量(myocardial oxygen demand，MVO2)最重要的决定因素，当心率加快1倍时，心肌氧摄取量增加接近1倍。两个理由说明心率是氧供需比值的主导因素：①心率增加时耗氧量增加；②心率加快时舒张期充盈时间缩短，心内膜下冠状动脉血流量减少。心率增快缩短心肌舒张期充盈时间，使冠状动脉血流量下降，心肌氧供减少，同时增快的心率使心脏做功量增加，加重心肌缺血。有研究显示，心动过速时发生心内膜下心肌缺血，MVO2-心率关系曲线呈斜坡状降低[3]。心率增快增加心肌耗氧，可使冠心病心肌梗死病人梗死范围扩大、延展，由此构成恶性循环[4-5]。心率增快还增加室壁压力，降低心房顺应性，增加平均动脉压，从而影响心肌灌注血流，加重冠心病病人的心脏负担，严重影响病人预后。

心率是窦房结功能的反映，与交感神经活性有直接关系。心率增快提示交感神经张力增强，可引起心肌收缩性增强，加重心内膜下心肌缺血。交感神经系统激活可产生多种不良影响[6-7]：①心率增快使心肌耗氧量增加，心室舒张充盈时间缩短，导致冠脉灌注减少，加重心肌缺血；②新陈代谢和有害自由基的产生增加，诱发血管内皮的损伤，加速动脉粥样硬化的发生；③外周阻力和血管壁剪切力增大，增加斑块破裂、血栓形成的危险；④交感神经的激活增加血小板数量，激活凝血系统，促进血栓形成。张源明等[8]研究显示，冠心病病人心率越快，交感神经与迷走神经失衡越严重，表现为交感神经和迷走神经张力均减低，以迷走神经张力降低明显，相应地交感神经张力增强。交感神经张力增强，还可降低心律失常阈值，导致病人易发生室性心动过速及室颤。除上述机制外，心率增快还可使体重指数，血胆固醇，血糖等冠心病危险因素升高，促进冠状动脉粥样硬化发展[9]。张群英等[10]研究显示，心率增快，可增加室壁压力，降低心房顺应性，增加平均动脉压，从而增加心肌灌注血流，加重冠心病心肌梗死病人的心脏负担，严重影响病人预后。

3 静息心率水平对冠心病病人的预后

大量研究显示，静息心率增快与冠脉疾病的不良预后密切相关[11-13]。静息心率水平与冠心病病人预后的关系在2008年以前均来自流行病学研究、临床研究的亚组分析或事后分析，无前瞻性干预研究，如以冠心病人群为对象的CASS、TNT研究，以心力衰竭病人为对象的CIBIS Ⅱ研究等。Jamerson等[14]提出>60岁，心率每增加5次，其新发冠状动脉事件发生率增加1.14倍，提示心率控制对冠状动脉事件发生的重要性。国内外学者对静息心率水平与冠心病病人的预后关系做了一系列研究，Jouven等[15]通过观察106例冠心病病人6个月内2次冠状动脉造影结果发现：心率>80次/min病人斑块破裂危险性增加3.19倍，且该研究发现心率可预测病人5年～10年的心肌梗死再发生率，其预测能力强于胆固醇。Ho等[16]对9 580例稳定型冠心病病人平均随访4.9年，发现静息心率每增加10 次/min，主要心血管事件增加8%。当静息心率≥70 次/min，全因死亡风险增加40%，心力衰竭住院风险增加两倍以上。近30年流行病学研究证实，静息心率和全因死亡率及心血管病死亡率呈正相关。经多变量分析发现，心率不依赖其他危险因素，是一种独立的死亡预报因素。贾庆哲等[17]判断冠心病急性心肌梗死病人死亡率的独立风险因素采用逻辑回归分析，发现高血压是影响死亡率的一个重要危险因素，但并不是独立的危险因素，而心率是一个高度独立的危险因素。有研究证实，心率控制在50次/min～65次/min能有效改善心肌梗死病人预后，减低心力衰竭、恶性心律失常、猝死、再梗死等心脏不良事件发生率[18-19]。2010年颁布的SHIFT试验[20]明确表明，降低心率可使冠心病心力衰竭病人获益，应用冠心病二级预防药物包括利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂基础上，加用单纯降低心率药物伊伐布雷定与安慰剂组比较，心血管死亡和全因心力衰竭住院率的复合主要终点显著降低18%。

静息心率增快病人心血管事件显著增加，冠心病病人不同心率水平其预后也不尽相同。有研究表明，最慢心率≥65次/min冠心病病人发生心源性猝死的危险性是<65次/min冠心病病人的2倍[21]。心率的干预程度应以降低达10次/min以上为宜[10]，心率降低≥10次/min的病人其心力衰竭发生率显著降低，左室射血分数(LVEF)峰值显著升高，控制心率对心肌梗死病人心功能有保护作用，且保护作用与心率控制程度相关。徐峰等[22]对2008年1月—2009年10月入院的1 228例急性心肌梗死病人进行出院回访调查，通过对3个月、1年内、2年内病人发生再梗死情况、心力衰竭入院情况、猝死情况进行分析，结果显示病人发生再梗死情况、心力衰竭入院情况、猝死情况均与出院时心率呈正相关。国际指南对于慢性稳定型心绞痛病人目标心率有明确规定：病人若无禁忌证均应将静息心率维持在55次/min～60次/min，严重心绞痛病人可将至40次/min～50次/min，但对其他类型稳定型冠心病病人目前国际指南未明确规定目标心率值。因此冠心病病人，尤其是心率过快者，医生应引起足够重视，给予病人制定合理的治疗方案，严格控制冠心病病人的心率，改善病人的预后，提高病人的生活质量。

4 降低静息心率对冠心病病人的获益

4.1 降低静息心率可减少病人心血管风险 上述研究看出降低心率可降低冠心病病人发生斑块破裂的危险性，减少新发冠状动脉事件。心力衰竭住院风险、恶性心律失常、心肌梗死病人再发心肌梗死、猝死等严重心脏不良事件发生率也显著降低。

4.2 控制静息心率可延长病人寿命 人们已发现心率较慢的动物(如海龟)寿命较长(海龟寿命可达数百年)，而心率较快的动物寿命较短(如小鼠的心率每分钟达数百次，而其寿命仅1年左右)。人类窦性心律平均心率为70次/min左右，其预期寿命为80岁，有分析提示若人类平均心率由70次/min降低至60次/min，可使预期寿命增加到93.3岁。Ho等[16]研究表明，心率偏慢、不吸烟和收缩压偏低均为寿命较长的预测因素。

4.3 降低静息心率可提高病人的生活质量 SHIFT生活质量亚组研究[20]采用堪萨斯州心肌病调查表(KCCQ)对病人进行问卷调查，随访12个月，结果表明，降低心率组较安慰剂组病人生活质量显著升高，NYHA分级提高，且心血管死亡及再住院率显著降低。

综上所述，静息心率增快无论是从病理生理角度还是临床角度，都可影响心血管事件的发生率和预后。大量研究已证实，静息心率增快病人心血管事件发生率也随之增高，心率是冠心病病人预后独立的预测因子，且不与吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等因素并存。因此控制静息心率已成为冠心病治疗的重要策略，且地位越来越高。将控制心率作为冠心病病人治疗的新方向，从而实现冠心病的个体化治疗。

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(本文编辑薛妮)

1.青海大学(西宁 810017)，E-mail：1329627285@qq.com；

2.青海省人民医院

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.013

1672-1349(2017)08-0944-03

2016-08-06)

引用信息：林蓉香，张亚萍.控制心率在冠心病治疗中的重要价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(8)：944-946.