从“热瘀虚”辨治儿童特发性血小板减少性紫癜

翟文生， 李乐， 翟盼盼

临证心得

从“热瘀虚”辨治儿童特发性血小板减少性紫癜

翟文生， 李乐， 翟盼盼

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是儿童时期最常见的出血性疾病之一,结合临床从“热、瘀、虚”3个方面着手对儿童特发性血小板减少性紫癜进行探讨及辨证论治。翟文生教授认为热邪是诱发和加重ITP的始发因素，瘀血贯穿于ITP的始末，虚是ITP的根本原因，故特发性血小板减少性紫癜临床治疗上应虚实并重，祛邪为标，治病求本，同时灵活运用中药的药性，辨证施治，经笔者多年临床观察，疗效确切。

血小板减少性紫癜； 特发性； 辨证论治； 儿童

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是儿童时期常见的出血性疾病。它以皮肤紫癜、鼻衄、齿衄、便血、尿血等为临床表现[1-2]。ITP在儿童中发病率为(1.9～6.4)/10万[3-4]。古代医学认为，ITP属于中医学“血证、肌衄、虚劳”等范畴。其病因为本虚标实，虚实夹杂。目前临床上应用激素及免疫球蛋白治疗有一定的近期疗效，但副作用也较大。近年来中医药在治疗血小板减少方面取得了独特的优势。据笔者临床经验总结认为，热、瘀、虚是ITP的病机关键，并以此为准绳，取得了较好的疗效。

1 病因病机关键热、瘀、虚

1.1 热邪是诱发和加重ITP的始发因素 热邪又有实热和虚热之分。实热来源于感受风热或疫毒之邪，或感受风寒之邪入里化热，或嗜食肥甘厚腻辛辣之品而郁热化火，均可使脉络受损，血溢脉外。虚热来源于病程迁延及反复出血，损伤脏腑，导致耗气动血伤阴，虚火内生，灼伤脉络，血脉受损，血溢脉外。现代研究表明，热邪多与感染有关[5-6]。主要是上呼吸道感染，其中以病毒感染最为多见，如肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、疱疹病毒、柯萨奇病毒、EB病毒等；其他包括幽门螺杆菌感染、支原体感染。感染诱发ITP，甚至加重慢性血小板减少性紫癜的反复[7-8]。

1.2 瘀血贯穿于ITP的始末 唐容川云:“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血[9]。”离经之血便为瘀血，且瘀血阻络，影响气血运行，新血不能归经而溢于脉外，渗于肌肤致瘀。笔者认为本病瘀血其主要来源于：(1)热盛耗血伤津，使血液黏稠，血流不畅而成瘀，或热盛迫血妄行，血溢脉外，留而成瘀；(2)患儿病程日久，损伤脏腑气血，导致脏腑气机功能紊乱，血运失常而成瘀；(3)其瘀血形成，阻滞脏腑经络，新血不循常道，复又引起新的出血，导致出血与瘀血反复出现，形成恶性循环[10]。

1.3 虚是ITP的根本原因 《景岳全书·血证》所言:“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。”该病发病初期往往表现出火盛气逆、血热妄行的实证。随病情的反复，则出现由实转虚，表现为耗气伤血，脾肾两虚的虚证。虚主要来源于：(1)小儿先天禀赋不足，加之素体脾气亏虚，统摄及运化血液无权，导致血溢脉外，气随血损；(2)患儿病程迁延，日久损伤脏腑，耗气动血伤阴，从而导致脾肾亏损。

2 追本溯源，求因论治

2.1 祛邪为标，注重虚实 本病病初往往由感受外邪所诱发，临床多表现出发热、咳嗽、咽痛，继之出现皮肤瘀斑，斑色红，或伴有鼻衄、齿衄等，并见小便赤，大便干，甚则壮热面赤，烦躁口渴，舌红，苔黄，脉数等实热象。但病情日久伤阴伤津，出现盗汗、潮热、少寐等虚热象。且现代临床研究及笔者临床实践表明，ITP患儿病初多有感染病史，故在临床中笔者多采用清热之品，实热多加用金银花、连翘、黄芩、黄连、知母、白茅根、栀子等，虚热多加用熟地黄、地骨皮、鳖甲等。且现代临床研究表明，清热药多具有抗病原微生物、增强机体免疫功能的作用[11]。

2.2 辨证论治，活血化瘀贯穿始终 瘀血既是出血的病因，又是出血的病理产物。瘀血贯穿于ITP疾病的过程中，笔者认为无论是凉血止血、益气止血或温阳止血的过程中,都应该以活血化瘀作为根本,只有通过活血化瘀，才能调畅血流、活血通络、祛除瘀滞,从而使血液循经而行,无所壅滞,出血才能自止。因此任何阶段出血,都应注意止血不留瘀。同时根据不同的病因，辨证施治，或清热凉血化瘀，或益气止血化瘀，多采用当归、丹参、川芎、丹皮、赤芍等药物。ITP是一种自身免疫性疾病[12]，活血化瘀药具有降低血管壁内膜的通透性、改善微循环、调节机体免疫等作用[13]。活血化瘀法也在临床中应用广泛[14]。

2.3 治病求本，扶正补虚 ITP多为本虚标实之证，病程迁延，则虚实夹杂，相互转化。笔者认为祛邪固然重要，但更要重视补虚。正虚易感外邪，祛邪又易损伤正气，导致反复感邪，正气益虚，如此则病情难愈。故注重扶正祛邪，从而避免病情反复。根据临床表现的不同，审因治本，给予黄芪、党参、白术、云苓等益气健脾；予黄精、熟地黄、鸡血藤、山药等滋阴补血；对于阳虚证笔者认为小儿阳常有余，阴常不足，故在补阳虚时注重“阴中求阳”。气血阴阳调和，才能使病情稳定，病邪也易于祛除。

3 典型病例

患儿姚某，女，4岁。2016年8月6日初诊。患儿于就诊前1个月感冒后出现颈部及四肢大小不等出血点。遂就诊于当地医院，查血常规示：血小板计数12×109/L,结合骨穿诊断为ITP，给予丙种球蛋白静脉滴注后，患儿血小板升至正常(家长自述，未见化验单)，皮肤出血点消退。出院后1周患儿再次出现皮肤出血点，查血小板计数15×109/L，当地医院给予丙种球蛋白静脉滴注后，患儿血小板恢复正常(未见化验单)。昨日患儿无明显诱因出现面颈部及四肢出血点，遂前来就诊。就诊时见患儿面颈部及四肢少量大小不等出血点，色淡，兼有盗汗、手足心热等症，纳差，二便正常。查体：舌质红，苔薄白，脉细。查血小板72×109/L，白细胞及血红蛋白均正常。结合患儿临床表现、症状、体征及实验室检查，西医诊断：ITP；中医诊断：肌衄；辨证：气阴两虚。处方：黄芪20 g，黄精15 g，党参、白术、当归、山药、仙鹤草、茜草、陈皮、炒山楂各10 g，甘草6 g。服药半个月后，患儿无皮肤出血点，仍有盗汗、手足心热症状，纳食较前好转。查血小板90×109/L，给予上方加地骨皮15 g，鸡血藤10 g。服药1个月后患儿无明显不适症状，查血小板92×109/L，给予上方去地骨皮、陈皮、炒山楂加防风，黄芪改为10 g,继服1个月，患儿查血小板103×109/L，给予上方继服2个月，患儿病情稳定，随访至今未复发。

4 讨论

本例患儿初诊时见皮肤出血点量少，色淡，伴有盗汗、手足心热等症，纳差，根据舌质脉象辨证为气阴两虚。给予黄芪、党参、白术、当归益气补血，给予黄精、鸡血藤、山药、地骨皮滋阴清热，予仙鹤草、茜草化瘀止血，随着病情的迁延，根据患儿临床表现辨证治疗，药物加减应用。患儿病情稳定后给予防风及黄芪减量以益气固表，防止患儿复感外邪而复发。

ITP是血液系统常见病，因其易反复，给治疗带来了很大难度。目前西医方面的治疗尚无特效药，主要是糖皮质激素、丙种球蛋白及血小板输注、免疫抑制剂甚或脾切除。但这些治疗只能维持短暂的效果，随着病情的反复及药物的副作用，患儿的病情迁延难愈，给患儿及其家庭带来了很大痛苦。ITP的预防及控制出血是目前治疗的重中之重[15]。笔者结合临床辨证论治，从“热、瘀、虚”三个方面着手，灵

活运用中药的药性，准确施治，取得了良好的效果。

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Syndromedifferentiationtreatmentforchildrenwithidiopathicthrombocytopenicpurpurabasedon"heat，bloodstasisanddeficiency"

ZHAIWensheng，LILe，ZHAIPanpan.

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China

Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP) is one of the most common hemorrhagic diseases in children. Through the combination of clinical practice, the syndrome differentiation treatment for ITP was studied based on the theory of "heat,blood stasis and deficiency".It is believed that heat is the primary factor in inducing and aggravate ITP, and stasis has always been there during the whole course of ITP, while deficiency is the root cause. Therefore, in the clinical treatment of ITP, we should pay equal attention to the deficiency and the actual disease, taking the treatment for the real disease as the final target; meanwhile, the traditional Chinese medicine should be used properly in order to perform better syndrome differentiation treatment, which is effective according to our years of clinical practice.

Thrombocytopenic purpura； Idiopathic； Syndrome differentiation； Children

450000 郑州，河南中医药大学第一附属医院儿科(翟文生)；450008 郑州，河南中医药大学2015级中医儿科专业硕士研究生(李乐，翟盼盼)

翟文生(1965-)，男，医学博士，主任医师。研究方向：风湿肾脏血液病的中医药治疗

李乐，E-mail：1589675197@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.029

R272.6

A

1674-3865(2017)03-0273-03

2016-12-19)

(本文编辑：吴迪)