丁樱教授辨治小儿遗尿症经验浅析

王龙， 丁樱， 高敏， 刘洋洋

临证心得

丁樱教授辨治小儿遗尿症经验浅析

王龙， 丁樱， 高敏， 刘洋洋

丁樱教授从事小儿肾脏病研究多年，治疗小儿遗尿症经验丰富，临证常谨守病因病机，善于辨证施治，以五子衍宗丸为基础加减，重视开窍醒神，注重综合调护。本文阐述了其治疗小儿遗尿症经验，有较大的学术及临床指导意义。

遗尿； 丁樱； 儿童

小儿遗尿，俗称尿床，主要是指排除隐性脊柱裂等器质性病变，3岁以上的小儿在睡眠状态下不自主排尿，每周≥2次，持续6个月以上。西医治疗常用山莨菪碱、遗尿丁、盐酸丙咪嗪等，但西药副作用大，且停药后易反复。丁樱教授为第四批全国名中医，享受国务院政府特殊津贴儿科肾脏病专家，兼任中国民族医药学会儿科分会会长。丁教授从事儿科临床、教学、科研工作30余年，学识渊博，临床经验丰富，对小儿遗尿等肾脏病治疗有较深的造诣。笔者有幸跟随丁师学习，受益良多，现将其辨治小儿遗尿症经验介绍如下。

1 谨守病因病机

中医方面，结合小儿“三有余，四不足”[1]的生理特点，丁教授认为小儿遗尿病位主要在肾与膀胱。肾为先天之本，主水，开窍于二阴，司二便，先天不足，下元虚冷，不能温煦膀胱，膀胱气化功能失调，不能约束水道而发生遗尿，《诸病源候论》曰:“遗尿者,此由膀肤虚冷,不能约于水故也”[2]，指出下元不固、膀胱虚寒是本病的主要病机。而尿液的正常排泄又离不开五脏的相互调摄，正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”[3]。肺主行水，功能“通调水道”，为“水之上源”，参与调节全身的水液代谢，若肺气虚则治节不行而水道制约无权，即所谓上虚不能制下，而发遗尿。脾主运化，居中焦，为水液升降输布的枢纽，出现遗尿，故《景岳全书》有云:“脾肺气虚，不能约束水道，而病为不禁者。”心藏神，主司人体的一切生命活动，若肾气虚而心火旺，则见心肾失交，水火不济，故梦中尿床，或深睡不醒，小便自遗。肝主疏泄，肝之经脉环绕阴器，肝郁则气机不畅，疏泄失常，膀胱失约而致遗尿。基于以上认识，丁师认为治疗应以温补固涩下元为根本，兼以补脾肺气、清心火、舒肝气以治标。

2 辨证施治，标本兼顾

五子衍宗丸有“古今种子第一方”之说[4]，由菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子、车前子组成，全方共奏温补下元，疏利肾气，固精缩尿之功。《本草经疏》：“互交之机，惟菟丝有焉。”丁教授重用菟丝子平补阴阳、清心醒神，临证多有奇效，方中车前子因其滑利之性，结合本病特点，丁教授弃之不用，四药相配，阴阳并补，补涩兼施。丁教授根据异病同治理论，以五子衍宗丸为基础加减，治疗小儿遗尿症取得了满意疗效[5]。

丁教授善于辨证施治，若见小儿睡中遗尿，尿后方觉，面白少华，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉无力，小便清长。治宜温补肾阳、固摄止遗，方用五子衍宗丸合缩泉丸加减；若症见小儿睡中遗尿，夜间不易唤醒，面色淡白，精神不佳，纳差，便溏，尿量多，色清，舌淡苔薄白，脉沉缓。治宜温脾补肾、固涩缩尿，方用五子衍宗丸合六君子汤加减；若症见小儿睡中遗尿，次频，面色无华，倦怠乏力，少气懒言，食欲不振，便溏，平时易出汗、感冒，舌淡苔薄白，脉缓弱。治宜补肺益脾，固摄膀胱，方用五子衍宗丸合补中益气汤加减；若症见小儿睡中遗尿，睡眠较深，难以唤醒或醒后神志不清，舌苔厚腻，脉滑。治宜涤痰开窍、醒神止遗，药用五子衍宗丸加石菖蒲、郁金、远志以开窍醒神。

3 重视开窍醒神，注重综合治疗

现代医学研究认为，小儿遗尿多与大脑觉醒障碍有关[6]。大部分遗尿患儿夜间睡眠过深，难以唤醒。丁教授根据现代医学理论和遗尿症患儿不易唤醒的临床特点，治疗重视开窍醒神，常加加石菖蒲、郁金开窍醒神，宁神益智。石菖蒲凭借着醒神促觉醒的作用对整个遗尿病程起关键性的作用[7]。本病大多病程长，或反复发作，严重影响患儿的身心健康，而较大的心理压力反过来又加重了遗尿症状，使疾病更难治愈，故丁教授在以中药治疗的同时十分重视综合调护。首先，消除遗尿对小儿情绪的影响，切忌打骂、嘲讽，要多鼓励，服药时间要固定，一般早上9点、下午5点服药，白天不要过度玩耍，夜间少进流质食物及水果等，睡前排空小便；其次，每天夜间定时在遗尿前半小时叫醒患儿，使患儿在清醒状态下排尿，促使患儿正常排尿条件反射逐渐形成；再次，重视药物与针灸、推拿等治疗相结合，选曲骨、气海、关元等穴[8]。

4 典型验案

患儿李某，男，6岁，2016年1月10日初诊。患儿近5年来尿床，期间间断中西医治疗，未见明显效果，患儿母亲代诉：患儿遗尿，尿后不觉，夜间不易唤醒，或醒后神志不清，每周3～4次，白天劳累或睡前喝水多时加重，午睡无遗尿情况，肢凉怕冷，神疲乏力，自卑感，既往无尿频、尿急、尿痛等泌尿道感染史，纳差，便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉无力。骶尾椎X线检查未见异常，尿常规未见明显异常。方选五子衍宗丸加减，处方：菟丝子15 g，枸杞子、覆盆子、金樱子、五味子、焦三仙、益智仁各10 g，桑螵蛸、远志、郁金、甘草各6 g，石菖蒲、白术各9 g，14剂，每日1剂，水煎服，于每天早上9点、下午5点服药，并告知家长留心患儿每晚遗尿时间，于遗尿之前半小时将患儿叫醒，锻炼患儿在清醒状态下排尿；睡觉前少饮水，白天勿过度玩闹。服药2周后复诊，患儿叫时较前易醒，有时主动起床小便，遗尿次数较前明显减少，纳食较前好转，大便正常，上方去焦三仙，石菖蒲改为6 g，14剂，遗尿症状缓解，随访至今未见复发。

5 讨论

丁教授认为下元不固，膀胱虚寒是本病的主要病机，膀胱为津液之府，小便乃津液之余，小便的排泄与贮留，为膀胱气化所司，同时又赖于肾阳的温养[9]，在治疗上强调止遗重在温补下元,固摄膀肤，兼以补脾肺气、清心火、舒肝气以治标，补肾的同时不忘清心醒神。上例患儿以尿后不觉，夜间不易唤醒，肢凉怕冷，神疲乏力，纳差，便溏，小便清长为主要特点，辩证属脾肾两虚，下元虚寒，治以温补脾肾，醒神止遗为主。选五子衍宗丸作为基础方加减，方中菟丝子辛以温阳，甘以补虚，平补肝肾阴阳，且具有收涩之性，功能补肾阳，益肾精以固精止遗、清心醒神；枸杞子以填精补血见长，滋补肝肾，以阴中求阳；覆盆子既有补益之功，又有收敛之义，温而不燥，固而不凝；五味子五味皆备，而酸味最浓，酸甘化阴，益气生津，能补肝肾之阴，且具有收涩之性，补中寓涩；金樱子、桑螵蛸、益智仁温肾固涩；石菖蒲、郁金、远志开窍醒神；白术健脾益气，诸药合用标本兼治，下元得固，蒙窍得开，遗尿自止。

[1] 汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：16.

[2] 吴少祯.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011：275.

[3] 田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：45.

[4] 孔令青，李鸣镝．中医方剂"五子衍宗丸"组方的历史源流[J].中国中医基础医学杂志，2009，15(1):67-68.

[5] 范淑华，李向峰，等.丁樱教授运用五子衍宗丸加减治疗小儿遗尿症经验简介[J].新中医，2011，43(12)：150-151.

[6] 尹平.小儿遗尿症发病机制及针灸治疗的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2010,19(8):1023-1025.

[7] 尚东方,郑海涛,韩姗姗,等.丁樱教授遗尿方中石菖蒲开窍作用浅谈[J].中国中西医结合儿科学,2014,6(4):305-306.

[8] 张兆国.针刺配合推拿治疗小儿遗尿症的临床研究[J].内蒙古中医药,2015,34(8):114-115.

[9] 张良,宋立群.中医药治疗小儿遗尿概况[J].中医药学报,2006,34(1):34-36.

ExperienceofProf.DingYingindifferentialtreatmentofchildhoodenuresis

WANGLong,DINGYING,GAOMin,LIUYangyang.

GraduateSchoolofHenanTCMCollege,Zhengzhou450008,China

Prof. Ding Ying has been doing research in kidney diseases of children for many years and has gain a lot of experience in the treatment of childhood enuresis. She is good at difference in the treatment for the diseases according to the causes and pathogenesis. In the treatment,she pays attention to refreshing the patient and comprehensive caring based on Wuzi Yanzong pills(with modification).This paper reviewed Prof. Ding's experience in treating childhood enuresis, which was of great academic and clinical significance.

Enuresis; Ding Ying; Child

450008 郑州，河南中医学院2015级中医儿科专业研究生(王龙，高敏，刘洋洋)；450000 郑州，河南中医学院第一附属医院儿科(丁樱)

王龙(1989-)，男，河南中医学院2015级硕士研究生在读。研究方向：中医药治疗肾脏病

刘洋洋，E-mail：804464264@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.027

R272.6

A

1674-3865(2017)03-0269-02

2016-10-09)

(本文编辑：吴迪)