法治医疗背景下的医患关系建设探讨

文/任忠怀 任 韧

法治医疗背景下的医患关系建设探讨

文/任忠怀1任 韧2

医患关系是社会关系的重要组成部分，医疗秩序的稳定与医学的发展需要和谐的医患关系。近年来，医患关系紧张事件层出不穷，医患纠纷演化的各类恶性事件激化了社会矛盾，阻碍了医学发展。经过60余年努力，我国法制医疗体系基本建立，依法处置医患矛盾初见成效。唯有依法治理，明确医患的权利与责任，从意识上转变，从行为上改变，以公平正义的原则，依法依规的办法，合理科学的制度来消除医患关系隐忧，才能构建和谐医患关系，维护医患权益。

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近年来，医患关系的紧张干扰了正常的医疗秩序，影响了人民应享的权益。随着依法治国的推进，医患关系也必须迈入法治轨道，实现依法治理，依规管理。本文在梳理法治医疗沿革的基础上，探讨新时期医患关系的建设问题。

医患关系的界定

有学者认为医患关系是在特定时间、特定空间、特定环境下形成的特定人际关系1。有的则认为医患关系是一种不平等的关系，患者是作为“求助者”，医生作为“施救者”2，有学者将医患关系看作市场经济背景下的经济利益关系，受《消费者权益保护法》的约束3。

在实际工作中，广义的医患关系是指医疗卫生行业与全社会的关系。狭义的医患关系是指医护人员和患者在医务活动中缔结的关系，是一种社会生活中的人际关系，也是一种法律关系4。正常医患关系表现为：医疗机构及其医务人员以敬业、公正待患为前提，医患沟通以诚信为基础，医患平等交流、友善协商，从而实现保障患者生命健康权、维护医务人员正常执业权的共同目标。

我国医患关系相关立法的沿革梳理

我国法制医疗体系的建设，是在一波三折中逐步完备起来的，初步分为雏形期、瘫痪期、发展期、完善期以及深化期5个阶段。

雏形期（1950-1965）

新中国成立后，法制医疗体系逐步建立。50年代，先后颁布了《卫生组织条例》《管理麻醉药品暂行条例》等；1957年，卫生部颁布了《综合医院规章制度》《医院工作人员职责》，开启了新中国医疗法制建设大门，同年12月全国人大颁布《国境卫生检疫条例》，是新中国历史上第一部卫生法律。但此阶段，医疗条件差，技术与管理水平落后，患者在医生面前被动服从。发生患者损害争议案件时，多直接移送人民法院，采用刑法类推适用，对医疗争议判断定性不准确，在保护患者利益的同时损害医务人员的积极性，无益于医患关系。

瘫痪期（1966-1977）

在这个阶段，医疗立法停滞，医疗秩序瘫痪，医患关系政治化色彩浓厚。医患纠纷成为阶级斗争借口，技术优秀的专家被打倒，正常医疗秩序遭到严重破坏，患者安全受到严重摧残。多数医患矛盾案件由各级革委会处理，医务人员蒙冤受屈，患者遭遇不公正待遇。

发展期（1978-1987）

党的十一届三中全会召开后，法制医疗建设拉开序幕，1979年《中华人民共和国刑法》颁布，从刑事立法开始打击非法行医、使用不合格药品、医疗器械或卫生材料以及血液、血液制品等行为，同时将公共场所寻衅滋事、破坏社会秩序的行为入刑，医患关系调整有了一定的法律依据。其后，卫生部相继颁布了《关于坚决防治医疗责任事故的通知》《全国医院工作条例》《医院工作制度》《医院工作人员职责》等，对全国医院管理规范、工作规范以及职业道德规范提出了要求。

1985年《药品管理法》填补了药事领域的法律空白。1986年《治安管理处罚条例》和《民法通则》相继出台，前者将患者扰乱医疗场所秩序，哄抢和损害医疗机构财物的轻微违法行为进行了界定，后者则从民事领域确立了患者在遭受损害时，享有民事求偿的权利。1987年《医疗事故处理办法》的颁布第一次明确了医疗事故的定义以及鉴定、处理和等级划分，使医疗事故的处理真正进入了“有法可依”的时代。

完善期（1988-2008）

随着市场经济不断发展，社会矛盾日渐突出。在1991年，全国百家大医院的医疗纠纷案件仅232件，到2003年，仅北京市就发生医疗纠纷5 000余起。在此背景下，《医疗机构管理条例》（1994）、《执业医师法》（1998）、《医疗事故处理条例》（2002）、《护士条例》（2008）等一大批规范医疗机构管理和执业行为的法律法规出台。1997年新《刑法》的颁布，在第335条将医疗事故罪独立设罪，强化了对违反医疗卫生管理秩序、侵犯患者生命健康权的处理。

2001年最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》首次确定在医患关系中实行“举证责任倒置”，导致医务人员为了所谓“证据”多开检查，甚至多用非必须的药物，增加了患者负担，加剧医患矛盾5。2002年，《医疗事故处理条例》从定义、预防、处理、鉴定和赔偿等多方面进行了规制；2005年国家《治安管理处罚法》的颁布，在原有《条例》基础上增加了对医生侮辱诽谤、限制医生人身自由，甚至停尸医院违法行为的处罚。2006年7月10日，卫生部新闻发言人定性“医闹”并认定是一种违法行为。2008年国务院出台《护士条例》维护护士的合法权益，规范护理行为。

深化期（2009至今）

2009年是中国医疗法制史上不可忘却的一年，2009年的“黑色六月”，在全国范围内发生了5起“血溅白衣”的恶性事件。同年12月，国家颁布了《侵权责任法》，其中第7章共11条，专门规定了“医疗损害责任”。

2010年1月，司法部、卫生部、保监会联合发布了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，明确指出“构建和谐的医患关系，是构建社会主义和谐社会的需要”。2012年，卫生部联合公安部颁布了《关于维护医疗机构秩序的通告》，明确了对“医闹”行为的处罚规定。2014年最高法、最高检联合多部委发布《关于惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，对依法惩处涉医违法犯罪事件提供了法律支持。2015年《刑法修正案（九）》第31条的实施，让打击“医闹”有了刑法依据。2016年3月，国家卫生计生委、中央综治办、公安部、司法部联合发布了《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，第一次提出“医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事”，引发全社会关注。

医患关系紧张的原因分析

医疗资源不均干扰医患关系

医疗服务资源及服务能力的增加不能完全满足人民群众日益增长的健康服务需要，地域性医疗资源分布不均衡等现象导致医患矛盾产生。患者求医心切，期望值高；但医疗资源及医疗机构服务能力有限，医务人员劳动负担加重，服务质量与患者期望值形成落差，从而埋下医患矛盾隐患。一些大城市的大医院始终处于“战时状态”6，不仅不利于医疗机构向患者提供优质服务，同时也可能造成医务人员职业倦怠，在工作中忽视患者看病就医的心理诉求或出现服务、技术差错，极易诱发医患纠纷。

纠纷处理机制缺位影响医患关系

无常法，则无常规。我国尚未有系统法律规定医疗纠纷处理机制，调节医患关系，处理医疗纠纷的法条散见于部分法律法规，难以统一。虽然《医疗事故处理条例》对医疗事故责任争议中医患双方协商解决、卫生行政部门协调解决、人民法院诉讼解决做了规定，但多样的解决途径反而造成各部门相互推诿。同时，医患双方“依法维权”意识尚未完全形成，部分地区民众缺乏基本的法治素养，过分迷信“私力救济”。

暴力恶性事件破坏医患关系

暴力伤医事件是医患关系恶化结出的苦果，更使医患关系形成恶性循环。由于医疗行业具有特殊性与医患关系中医疗信息不对称性，且在疾病预防、诊疗中存在较多不可预知的风险，医患对医疗过程中出现不良事件的心理接受度不一样，对结果的期望值不一样；加之不良社会舆论的导向，极易引发误解，导致暴力事件发生。同时，在出现伤医现象后，相关部门为息事宁人，用金钱“和事”换安宁。对部分违规人员的惩处不力，深度激化医患矛盾。据统计，2013年10月到2015年6月，发生严重暴力伤医及恶性“医闹”事件近30起7。同时，医疗行业的维权行动此起彼伏。

医患关系建设的策略分析

唯物论指出，意识与实践相互作用，推动事物发展。和谐医患关系并非一纸空谈，需要医患双方从思想上重视，树立理性、法治和文明的观念。在此基础上，根据实践需要，找准要害，采取针对性的应对策略。

和谐医患关系的意识要素分析

医疗机构“依法执业”意识是前提

医疗机构在任何涉及患者的工作方面，均需依法、依规开展。医疗机构的设置必须依据区域卫生规划，医疗机构的举办必须符合国家卫生卫生委颁布的“基本标准”。医疗机构提供的服务与技术项目必须在其注册许可范围，所有医务人员必须持证上岗，必须在自己注册与被授权范围执业，必须在执业的过程中遵守相关工作制度、诊疗技术与职业道德规范，做到了“必须”才能实现医患和谐融合。

医患双方“依法维权”意识是基础

在医疗实践中，医生与患者作为医患关系中两个不同的社会角色都享有各自的权利和应尽的义务。无论医患哪一方，必须在法律法规允许范围内履行自己义务，维护自己权利。“医闹入刑”是对违法违规“维权”的诠释，也是法治医患关系的体现。依法维权是医患关系的基础，医患双方应各自承担“违法违规”后果。

医患双方“平等互尊”意识是核心

在医患关系中，医务人员帮助患者恢复健康，患者参与、配合医务人员完成诊疗，实现战胜疾病的共同目标。医患关系秉承人际关系的基本原则，即平等、互尊以及相容、理解。患者应充分信任医生，不干扰医生的专业工作，尊重医生的劳动；医生更应对患者竭尽所能诊断、治疗疾病，帮助患者赢得最大的健康利益。医患之间的“平等互尊”意识不应该因为健康、职业、民族、宗教、经济、政治等因素致医患关系出现强、弱之分。

处理医患矛盾的实践对策探析

优化医疗资源配置

医疗资源的分配不均衡，是导致医患矛盾频现的原因之一。其一，我国应加强医疗制度建设，平衡医疗资源，缓解医疗服务的压力。政府支持并保障公立医院的非盈利性，推进分级诊疗改革。其二，强化基层医疗机构服务能力建设并建立定期下乡送医等义诊活动，真正将优质的医疗资源惠及百姓。其三，在互联网时代的今天，应充分利用科技优势大力推动网络医院，实现小病线上解决，有效提升医疗效率，降低医疗成本。

完善医疗保险制度

“因病致贫，因病返贫”等现象反映了“看病贵”的问题。高昂医疗费与低质量的医疗服务，更易激化医患矛盾。因此，构建多层次医疗保险机制，全面提升社会保障能力，是构建和谐医患关系的重要基础。全面建立富有成效的医疗责任保险制度，降低医务人员执业压力；建立患者医疗意外或损害保险制度，降低医患双方所承担的风险，建立多元化的社会救助机制，夯实医患关系的经济基础。

公开透明处理过程

在医患争议初期，相关部门必须加大监管力度，充分利用主流媒体正面引导、疏导，依《治安管理处罚法》等相关内容打击恶意造谣兹事者。医疗机构应客观面对管理、服务上的不足，主动利用“两微一端”或新闻发布会等形式公开信息，将破坏医患关系谣言抹杀在萌芽阶段。

在医患纠纷处理期间，医疗事故技术鉴定、司法鉴定是目前两种并行的主要方法。前者鉴定依据《医疗事故处理条例》，由医学会承担鉴定；后者的法律依据是全国人大《关于司法鉴定管理问题的决定》，由政府授权或认定的社会机构实施。由于目前部分患者对医疗事故技术鉴定存质疑，认为参与鉴定的专家有“同行保护”嫌疑。所以在鉴定制度建设方面，应基于公正、客观、科学、专业基础上依法鉴定，同时邀请多方参与，及时发布鉴定报告，公开鉴定依据，以事实说话，以法律为据。

调解与打击双管齐下

医患纠纷是医患矛盾升级的表现，目前医患协商与行政调解是处理医患纠纷的主要手段。两者都是“以和为贵”的快捷解决方式，这样的方式虽满足了双方现实需求，但盲目求快，只会助长“医闹”气焰，降低医生责任意识。因此，在调解中，我们仍需依法展开。

除调解外，医患纠纷中违法犯罪现象随时可能出现：患者组织人员采取所谓的“停尸施压”“围堵大门”等过激手段达到“求偿”目的；医方也可能利用“医学专业”手段掩盖其医疗或管理缺陷，推卸责任。故需依法从严，坚持打击与调解并举。《刑法修正案（九）》第一次将“医闹”入刑，2016年3月国家卫生计生委等四部门联合发出《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，其中规定了医疗机构不得盲目赔钱息事。由此可见，医患纠纷在调解的框架下，应厘清责任，依法处置。

结 论

建立完整的医疗法制体系，推进法治医疗建设是构建和谐医患关系的必备条件，是社会发展的方向。医患关系建设既需要医患双方的努力，又需要有社会大环境的支撑；医患双方树立法治意识，以病人为中心，以健康为目标秉持公平正义原则，推进医疗法制体系建设，才能从根本上解决医患矛盾，构建和谐医患关系。（★谨以此文献给四川省南充市第五人民医院“6·26”建院40周年！）

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6.新华社.习近平在江苏考察:解决好大医院人满为患问题[EB/OL].[2014-12-14]http:// sn.people.com.cn/n/2014/1214/c190216-23215489.html.

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/1.四川省南充市第五人民医院2.北京市人民检察院第一分院