高血压患者认知功能研究进展

2017-01-13尹良爽曹斌陈金波朱文礼

中国心血管杂志 2017年1期

尹良爽曹斌陈金波朱文礼

230021 合肥，安徽省监狱总医院内科(尹良爽、曹斌、陈金波)；241002 芜湖市第四人民医院精神科(朱文礼)

高血压是中老年人最常见的心血管疾病。2013年欧洲心脏病学会发布的心血管疾病诊疗指南指出，高血压是心血管疾病的重要危险因素[1]。我国一项对2007—2011年23 010名成年人的研究结果发现，高血压成年人发病率已达24.3%[2]。同时，我国心血管疾病的死亡率约为1.41%(7 028/500 223)，而血压异常与心血管死亡密切相关[3]。此外，高血压还可以导致患者广泛出现认知功能异常，从而降低高血压患者的生存质量[4-25]。本文就近几年来有关高血压认知功能的研究作一综述。

1 高血压患者认知损伤的机制研究

研究发现，高血压会引起脑血管结构改变从而导致白质微小梗死和渗透性出血，同时还能使脑部血液循环出现慢性间断性低氧从而导致脑血管内皮功能紊乱，中枢循环的血管储备及缺血性损伤较易导致脑结构和功能异常，以上改变均易导致高血压患者认知功能障碍，出现智力损伤，越来越多的证据显示高血压是血管性痴呆与阿尔茨海默病的高危因素[4]。Hajjar等[5]对47例平均年龄71岁的老年高血压患者使用养生法替代部分降压药物，并在试验开始时、6和12个月分别评估执行功能、记忆、血流动力学和二氧化碳结合力，结果显示血压升高会引起醛固酮水平增加，降低血管二氧化碳反应性及自动调整能力；经过12个月干预，血压在正常水平后，醛固酮水平升高反而可以提高血管的二氧化碳反应性同时改善高血压患者的执行功能。国外有关高血压研究的综述总结道，大量研究均显示高血压患者血压持续升高时间与动脉硬化密切相关，这可能与血压升高引起血管功能障碍及β-淀粉样蛋白血管内沉积，从而影响高血压患者脑血管血液调节功能，尤其是微血管循环障碍，导致认知功能下降，痴呆风险增加[6]。以上研究提示，高血压患者可能因为血压升高引起的血流改变、激素水平变化而导致脑血管病变，造成认知功能损伤。

2 高血压患者认知功能的相关研究

2.1 纵向研究

Köhler等[7]对1 805例中年高血压患者进行记忆(视觉词汇记忆测试)、信息处理速度(字母-数字替换测试)、执行功能(概念转化测试)等认知功能检测，并随访12年发现，与同时期1 167例无高血压对照者相比，352例高血压患者在6、12年的随访中出现记忆与信息处理速度方面的下降；其中142例未经治疗的高血压患者在记忆与信息处理速度方面差于88例血压控制稳定者，差异有统计学意义；408例血压控制不稳定者在记忆、信息处理速度、执行功能方面均差于88例血压控制稳定者。另一项对1988—1991年4 857例高血压患者长达17～23年的追踪研究发现，未脱失的1 484例高血压患者在词汇流畅性、词汇的即刻和延迟回忆、连线测试、数字广度测试方面的损伤程度与基线舒张压和平均动脉压均密切相关，与收缩压和脉压则无相关性[8]。夏威夷檀香山日裔美国男性队列研究，于1991—1993年纳入无老年痴呆或认知功能障碍的高血压患者2 197例，随访至2010年，应用认知能力筛查测验评估认知功能后发现，854例男性患者发生认知功能障碍[9]。

2.2 横断面研究

马广隆等[10]研究发现，高血压患者工作任务测试(2-back任务)的正确率低于对照组，差异有统计学意义，提示高血压患者在工作记忆方面存在损伤。另一项对28 477例人群调查研究显示，认为自己认知功能存在异常的高血压患者比例高于健康人群(24% 比 8%)；这种差异在种族方面较明显，非裔美国人高于美国其他人群；并且存在主观认知障碍的高血压患者的数字符号替换测试成绩低于不存在主观认知障碍的高血压患者[11]。对女性高血压患者认知全面筛查后发现，降压治疗后血压仍≥140/90 mmHg是女性高血压患者出现认知障碍的高危因素，钠摄入量>1 500 mg/d不能降低高血压患者认知损伤的风险[12]。以上研究可见，高血压患者存在较为广泛的认知功能异常，这可能与血压水平及钠盐摄入有关。

2.3 杓型高血压患者认知功能研究

临床上根据24 h血压昼夜变化分组，夜间血压下降率≤10%为非杓型组，≥10%为杓型组[13-14]。非杓型组在视觉记忆方面表现差于杓型组[13]。对不同脑区白质功能磁共振信号评分发现，老年高血压患者的功能磁共振得分高于无高血压对照组，而简明精神状态量表得分低于无高血压对照组，非杓型组与杓型组在两项得分方面差异无统计学意义，但老年高血压患者功能磁共振得分与简明精神状态量表得分呈负相关[14]。申巧丽和王义围[15]按照夜间血压下降率将115例老年高血压患者分为4组，10%～20%为杓型血压组，0～10%为非杓型血压组，>20%为超杓型血压组，夜间血压均值高于日间血压均值为反杓型血压组，用中文版Rivermead行为记忆功能测验第2版(rivermead behavioural memory test second edition，RBMT-Ⅱ)进行记忆功能调查，研究发现高血压各组RBMT-Ⅱ得分均低于健康对照组，高血压亚组中非杓型、超杓型和反杓型组的RBMT-Ⅱ得分均低于杓型组，超杓型组和反杓型组又低于非杓型组，提示老年原发性高血压患者昼夜血压节律改变是影响记忆功能的危险因素。

3 降压治疗对高血压患者认知功能影响的相关研究

相关研究显示单一使用β受体阻滞剂可以降低认知功能障碍风险[9]。国外长达20年包括13 476例调查对象的随访研究发现，血压控制稳定的高血压患者认知损伤程度远远低于未治疗的高血压患者[16]。有研究采用氨氯地平(5 mg/d)与缬沙坦(80 mg/d)对高血压患者进行为期6个月的降压治疗，对认知功能及事件相关电位的研究发现，与氨氯地平相比，缬沙坦组词汇记忆得分显著提高，并且高血压患者的P300电位潜伏期有效降低[17]。但另外一些研究结果并不支持降压药物对高血压患者认识功能具有改善作用，如Peters等[18]研究显示，使用钙拮抗剂并不能增加或减少老年高血压患者认知障碍或痴呆风险。

Rouch等[19]对1990年以来涉及高血压、抗高血压药物、认知能力下降和痴呆的38篇出版文献涉及的1 346 176例高血压患者研究荟萃分析后发现，绝大多数研究提示抗高血压药物治疗不但可以降低血管性痴呆的风险而且可以降低阿尔茨海默病风险，抗高血压药物，尤其是钙通道阻滞剂和肾素血管紧张素系统阻断剂，可以有效防止认知能力下降和痴呆发生。以上研究显示，有关降压药物对高血压患者认知功能影响的结论尚不统一，相关研究仍需继续开展。

4 高血压患者影像学研究

认知功能是大脑高级皮层的重要内容，认知功能正常是中枢功能完整的标志，磁共振成像(MRI)因分辨率高、无创性而被广泛用于中枢系统研究。脑白质疏松症的影像学表现为3T-MRI的T2加权像及液体衰减反转恢复序列呈现高信号，高血压患者在MRI中出现了上述影像学表现，多元线性回归分析显示白质体积异常与脑脊液净流显著相关和高血压血压值呈正相关[20]。另一项对62例高血压患者进行了平均33个月的随访，研究发现血压>140/90 mmHg达10年和神经元特异性烯醇化酶>13 mg/L是高血压患者白质损伤的两个重要危险因素，且预测更严重的脑白质病变的敏感度为80%，特异度为94.4%[21]。Uiterwijk等[22]对101例高血压患者使用MRI扫描血液中的内皮细胞激活因子的标记物(包括可溶性血管细胞黏附分子、细胞间黏附分子、炎症标记物)，3年后进行认知功能评估，多元线性回归分析发现内皮细胞激活的复合分数与认知能力下降呈负相关，表明内皮细胞激活过程可能是高血压患者认知障碍的重要发病机制。由此可见，高血压患者中枢、心脑血管系统存在各种异常改变，这种改变可能会导致认知功能障碍出现，认知功能异常的出现又往往预示着高血压患者中枢系统存在异常改变。