杨文明教授运用扶正化瘀法治疗帕金森病的临床经验总结

，文明

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又称震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，其临床表现多种多样，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要临床特征，是老年病人常见神经系统疾病之一[1]。据最新流行病学显示[2]，我国PD患病率为0.3%，65岁以上人群PD的患病率为1.7%，85岁以上人群则高达5%，它作为一种典型的慢性变形疾病，在老年人群占有较高发病率。杨文明教授从事神经内科临床工作多年，积累了较丰富临床经验，治疗本病可得心应手，本人有幸跟师学习，现将导师治疗经验总结如下。

1 病因病机

帕金森病属于中医“颤证”范畴，又称“颤振”“振掉”等。本病病因复杂，其中包括年老体虚、情志过激、饮食不节、劳逸失当，上述原因导致气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，经脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。本病的病理性质为本虚标实，本为气血阴阳亏虚为主；标实为火、痰、瘀为患，标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又可进一步耗伤阴、精、气、血。风、火、痰、瘀之间又可以相互转化。杨文明教授认为，帕金森病病位在肝，病久涉及脾、肾，肝肾不足是发病基础，瘀血与内风始终贯穿疾病的整个过程及各个阶段，并且内风、瘀血日久可致痰、热等其他病理因素的产生，瘀血阻塞脉道，气血运行不畅，筋脉失濡养，而产生手足颤动、屈伸不利，血瘀与内风的产生具有一定联系，故正虚血瘀是该病发生的主要病因病机。临床多症见腰膝酸软、耳鸣、神疲乏力、表情淡漠、健忘、纳呆、口中多见流涎、口干、小便频数、大便干结、舌体及舌下脉络紫黯，或有瘀点瘀斑，脉沉涩无力。

2 治疗特点

杨文明教授认为，致病求本，帕金森病以瘀血为标，本则多虚，故扶正去邪，在成方中多重滋补肝肾，佐以健脾，加用虫类药物。一则肝肾乙癸同源，滋补肝肾使水能滋木，肝肾相交，气血充足，髓充脑窍，筋脉得以充养，症状消减；二则帕金森病病人病程缠绵，无法根治，中医认为久病必虚，虚则不耐攻克，瘀血则无法消除；即使正气尚未亏损，也需添加扶正之品，如杜仲、淫羊藿、桑寄生、女贞子等；三则虫类药物多具有搜风熄风、活血化瘀、通络止痛、化痰散结之功，较一般活血化瘀药物，作用力、攻性更强，治疗范围更广，针对风、痰、瘀、闭等多种病理因素，效力更强大和持久，同时虫类药物抗血小板、抗凝、促纤溶作用突出。杨文明教授又指出，气为血之帅，气行则血行，组方时可酌情加用补气之品，如黄芪、白术、党参、白扁豆等。然一味使用活血之品，会耗伤胃气，且活血化瘀药行散力强，亦耗血动血，治疗中多加用益气健脾、养血滋阴之品，如白术、炙甘草、熟地黄、当归、白芍、制首乌、二冬等药。

杨文明治疗本病，常分期辨证施治，按照安徽中医药大学第一附属医院帕金森病临床路径进行辨证加减运用，在治疗早期，多选用补虚祛邪的方药，在中晚期的治疗中，应重视补虚环节，多选用补虚的方药，注重心理指导、功能锻炼、护理照料。在疾病发展过程中，病人常出现焦虑、抑郁、恐惧等心理疾病，杨师在诊治过程中，多劝导病人解除心理负担，鼓励病人积极面对生活，调畅情志，节制饮食，使气机条达，气行血畅，在美多芭等药物使用过程中，坚持不求全效，细水长流原则，尽量延缓疾病进展，改善生活质量。

3 病案举例

病例[1]，女，77岁。首诊2017年4月11日。主诉“渐进性四肢不自主抖动8年余，动作缓慢3年。”病人8年前无明显诱因情况下出现左下肢不自主抖动，后逐渐累及右下肢、左上肢及右上肢，精神紧张时明显，睡眠时消失。3年前开始出现动作缓慢，主要表现为起步困难，走路有前冲倾向，双上肢联动动作减少，尚无转身困难，曾在外院诊断为“帕金森病”，予以调节肌张力等治疗，为求进一步诊疗，就诊我科。平时有头晕，腰酸，饮食及睡眠一般，二便尚可。既往史：曾因胆囊结石行胆囊切除术，曾因以为妊娠行手术治疗。月经及婚育史：已绝经，育1子1女，配偶及子女均体健。专科查体：神情，言语稍含糊，面具脸，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 cm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，四肢肌力V-级，双上肢肌张力齿轮样增高，双下肢肌张力铅管样增高，书写困难，始动时间为3.5s，拐弯时间为3.1 s，腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(-)，闭目难立征(-)，指鼻及跟膝胫实验尚准稳，双侧轮替动作笨拙，四肢静止性及姿位性震颤(+)，脑膜刺激征(-)。中医四诊：肢体颤振、拘痉，活动受限，项背前倾，步态慌张，发甲焦枯，兼有头晕，腰酸，舌质暗，舌苔薄白，脉弦数。中医诊断：颤病(肝肾亏虚夹瘀证)，西医诊断：帕金森病。治法：培补肝肾，活血熄风。处方：制何首乌15 g，天麻9 g，生地15 g，玄参10 g，钩藤15 g，蒺藜10 g，丹参15 g，赤芍10 g，杜仲10 g，桑寄生9 g，生牡蛎30 g(先煎)。14剂，水煎服，每日一剂，分早餐后及16：00服用。

二诊时间2017年4月25日，震颤幅度明显减轻，右手为中等度，左手及上下肢为轻度，头晕及腰酸症状改善，肌张力增高程度也减轻，始动时间1.3 s，拐弯时间2.3 s，写字情况较前好转，生活基本可自理。治疗前后肌电图及脑电图可见明显改变，明显的群放电位为治疗前肌电图改变，治疗后群放电位明显减少。治疗后脑电图α波指数较治疗前明显增高，疗效显著。

按：病人年过七旬，正气亏虚，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨痿软；肾为作强之官，主司技巧，肾亏技巧不能，作强失司，故见肢体不自主震颤，且伴有头晕、腰酸、舌暗等症。治疗培补肝肾、活血熄风之法，选用生地、玄参、蒺藜、杜仲、桑寄生、何首乌补益肝肾、平肝熄风，丹参、赤芍活血化瘀，“血行风自灭”。

病例[2]，女，60岁，首诊2017年4月12日，主诉“渐进性肢体不自主抖动、动作笨拙5年余，加重2月余”。病人于5年前无明显诱因情况下逐渐出现右上肢轻微不自主抖动，动作缓慢，活动欠灵活，精细动作完成差，诊断为帕金森病，并予以苯海索、金刚烷胺、溴隐亭等药物治疗后症状缓解，近2月前病人自觉右上肢抖动加重，影响日常生活，为求进一步诊疗，就诊我科。既往史：病人身体状况良好，无其他疾病史、手术史及外伤史。月经及婚育史：已绝经，配偶及子女体检。专科查体：神志清楚，表情缺乏，拖拽步态，双瞳孔圆等，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力V级左上肢肌力呈铅管样增高，余肢体呈齿轮样增高，双侧腱反射(++)，四肢静止性震颤(+)，以右侧明显，姿位性震颤(+)，闭目难立征睁眼闭眼均稍摇晃，双侧病理征未引出。中医四诊：肢体颤振、拘痉，活动受限，项背前倾，拖拽步态，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩。中医诊断：颤病(血脉瘀阻证)，西医诊断：帕金森病。治法：活血柔肝，熄风通络，拟抗颤止痉汤Ⅱ号加减，处方：制首乌12 g，白芍12 g，白芷10 g，木瓜10 g，肉苁蓉10 g，五味子10 g，丹参12 g，鸡血藤10 g，天麻20 g，钩藤12 g，萆薢10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，全蝎3 g，珍珠母30 g(先煎)，蜈蚣3条。14剂，水煎服，每日一剂，分早餐后及下午4点服用。

二诊时间2017年4月25日，震颤幅度明显减轻，右上肢为中等度，肌张力增高程度也改善，动作缓慢症状缓解，可完成部分精细动作，生活基本可自理，饮食、睡眠可，二便调。治疗前后肌电图及脑电图可见明显改变，明显的群放电位为治疗前肌电图改变，治疗后群放电位明显减少。治疗后脑电图α波指数较治疗前明显增高，疗效显著。

按：病人年过五旬，正气亏虚，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨痿软；肾为作强之官，主司技巧，肾亏技巧不能，作强失司，故见肢体不自主震颤，运动迟缓；久病多夹瘀，舌紫暗、苔薄白、脉弦涩均满足血脉瘀阻之象。治疗培补肝肾、活血熄风之法，选方中以首乌、肉苁蓉滋肾养肝填精，其为君药；五味子、白芍益气和血养阴为臣药；鸡血藤、丹参、全蝎、地龙通经活血，天麻、钩藤熄风定振，共为佐药；使以木瓜舒筋解痉，萆薢解肌除湿通络，共奏虚实并治、标本兼顾之功。

[1] 贾建平，陈生弟.神经病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2013：1452.

[2] De Lau LM，Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease[J].Lancet Neurol，2006，5：525-535.