“阳微阴弦”理论对冠状动脉微循环功能障碍的指导意义

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目前心内科急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术后间断反复胸痛发生率仍居高不下，虽然冠状动脉大血管病变已行血运重建，但仍有不少病人因潜在性心肌缺血而时发胸痛症状。2013年欧洲心脏病学会(ESC)稳定型冠状动脉疾病管理指南强调[1]在关注冠状动脉狭窄之外，还应重视冠状动脉微循环功能障碍(coronary microvascular dysfunction，CMD)及冠状动脉痉挛。故临床上需密切关注冠心病病人潜在心肌缺血隐患，针对CMD的病因病机，积极寻求有效治疗途径，以期切实改善冠心病病人远期预后。

1 “阳微阴弦”是CMD病机的高度概括

CMD的主要临床表现为微血管性心绞痛或心脏X综合征、PCI术后无复流及肥厚性心肌病心绞痛，目前已成为心血管疾病防治领域的研究热点[2]。根据其发病部位和临床症状一般归属于中医“胸痹”“心脉痹阻”等范畴。“阳微阴弦”是《金匮要略》中提到的对胸痹病因病机的高度概括。“阳微”即寸口脉沉而细，是指上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”即尺脉弦紧，邪内盛，水饮内停[3]。《类证治裁·胸痹》云：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。阳微阴弦揭示了胸阳不振、阴邪上乘阳位，相互搏结而致胸痹的病机特点”。《素问·上古天真论》曰：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”；“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁”，指出女子五七、男子五八，机体开始出现阳明脉衰及肾气衰，是由生、长、壮到老、已的转折点。CMD的临床证候多见于中老年人，存在精气渐衰，正气亏虚的特点。中医认为，脏腑阳气亏虚是其发病之本，而痰浊、瘀血、伏邪痹阻心脉则是发病之标[4-5]。

1.1 心阳不振是CMD的病因之本 《素问·生气通天论篇》[6]曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”人体的生命活动须有赖于阳气的温煦、濡养，方能御邪、提高免疫力，防止疾病的发生。心居胸中，清阳之位，其性属火，为阳中之太阳。心为阳脏，主阳气而鼓动血运，使血脉畅通，血运全身，生机不息。心为五脏六腑之大主，心火温养五脏六腑，周身上下，其生理功能正常与否，与阳气盛衰密切相关。《内经》曰：“五八肾气衰”。人到中年，心肾阳气日渐虚衰，阴邪益盛，阳气无力推动血液，而致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉。基于心脏本身的特性，决定了心血管疾病的主要病因为上焦阳气不足，若心阳不振，阴邪上乘，水饮、痰浊、瘀血、伏邪相互搏结脉道，心脉痹阻，阳气不通，不通则痛。

1.2 心脉痹阻是CMD的病机关键 《素问·脉要精微论》曰“夫脉者，血之府也。”“心主血脉”，心脉相连是人体气血精微运行的通道。病邪闭阻于脏腑、肢体、经络所致的多种疾病，其主要病机是痹塞不通。痹者，闭也，不通之义，论其病理状态泛指气机痹阻、痰瘀痹阻等。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”。脏气亏虚，痰瘀毒邪内阻，气血运行不畅，痹阻心脉使然。此乃脏气亏于内，痰瘀毒痹于脉之理。

2 深入理解CMD“阳微阴弦”病机理论

2.1 心阳不振体现CMD特点 冠状动脉微血管功能障碍是由于微血管阻塞、抵抗或再灌注损伤及炎症反应所致，多由功能异常引起。近年来缺血性心脏病的诊断与治疗从“狭窄斑块”为中心已逐渐转向以“心肌缺血”为中心，尤其要关注CMD和内皮功能异常[7]。根据冠状动脉微循环的血流动力学特点，可用反映血管张力变化的冠脉血流对其功能进行评估。结合心之生理特性，冠脉微血管功能与心阳不振密切相关。首先，从血流途径看，冠脉微血管是冠状动脉血液循环的必经通路；心为阳脏，主持阳气，鼓动血运，方能使血脉畅通。其次，从二者功能看，冠脉微血管是机体进行物质交换的唯一场所，直接参与人体的新陈代谢。五脏化生气、血、津液都需心血的灌溉滋养，方能各守其职；心主血脉，有赖于心气之推动，而心气又需心阳的温煦激发。心阳旺盛则心气充沛，心气充沛则血运正常。正如《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气充盛，则血脉温通，经气畅达。

2.2 心脉痹阻与CMD微栓塞的相关性 现代中医认为冠脉微循环障碍的病机主要为心络受损，血瘀阻络[8]。津血同源，痰瘀相关，痰瘀互结，郁久腐化，则凝聚成毒，从而形成痰、瘀、毒相互交结的病理局面[9]。《素问·至真要大论篇》曰：“太阴在泉……民病积饮，心痛”。津液不能正常输布，滞留成痰；痰阻脉道，血行不畅，壅塞成瘀；瘀阻心脉，气血运行不畅发为疼痛。此外，在内伤杂病的基础上，由于脏腑功能失调、气血运行不畅，体内的生理病理产物不能及时排出，蕴积日久而成毒邪，其既是致病因素，又是病理产物。现代医学的血糖、脂肪、蛋白质等营养物质，可比拟为中医的“精微物质”，如输布不利，则易化为痰、瘀、毒堆积于脉。因痰致瘀、痰瘀交阻、毒邪瘀阻络是动脉粥样硬化发展的主要趋势，也是CMD发病的核心因素[11]。

3 “阳微阴弦”对CMD的论治意义

3.1 干预CMD的微客观指标 CMD是心脏X综合征和PCI后无复流及肥厚性心肌病心绞痛等疾病的共同发病机制，而冠脉内皮功能障碍则又是CMD发生的重要机制，也是冠心病发生、发展的重要病理基础，可作为心血管疾病的独立预测因子[12-14]。研究表明冠心病病人的血管内皮功能指标血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)、NO与“阳微阴弦”理论有着密切的联系，是其客观的物质基础[15]。

3.2 对心脏X综合征的论治研究 近年来因胸痛接受冠状动脉造影的病人中20%～30%并无明显的心外膜冠状动脉狭窄或闭塞[16]，此种胸痛一般认为与冠脉微血管功能异常有关[17]。当冠状动脉内皮功能障碍时，舒张因子NO生物利用率降低或内皮素-1、血管紧张素Ⅱ等收缩因子的过度释放，导致两种调节因子失衡，阻力小血管舒缩异常，心肌灌注不足，而出现心绞痛症状，即心脏X综合征。研究证实，临床应用理气宽胸固本，化痰祛瘀除邪方药能有效改善心脏X综合征病人临床症状及中医证候、保护血管内皮[18]。可减少大鼠冠脉微血管血栓形成，改善冠脉微血管血栓阻塞[19]。从历史渊源和现实意义上，“阳微阴弦”固本祛邪是其证治的重要方面。

3.3 对PCI后无复流的临床意义 无复流作为PCI再灌注后常见的并发症，梗死区域冠脉微血管病变被认为是心肌无法恢复正常血流灌注的主要限制因素，冠脉微循环功能障碍是其重要的发病机制[12]。PCI术后虽然循环恢复，标实症状减轻，但本虚证仍在，病人往往仍有畏寒、乏力、自汗、面色晄白等阳虚表现。近期研究认为，“阳虚痰瘀”是心肌缺血再灌注无复流的主要病机，其主要病机特点为本虚标实，心之阳气不足为本，痰浊瘀血互结为标，“阳虚痰瘀”对心肌缺血再灌注无复流有重要的临床意义[4]。预防和祛除伏邪也是防治PCI术后无复流、慢血流等危险因素的重要手段[5]。

4 小 结

目前，现代医学对CMD尚缺乏有效的治疗药物和方法，而中医药干预亦还需系统化的理论探索[20]。心脉痹阻作为冠状动脉微循环障碍或痉挛的基本病机，已广泛得到认同，但因胸痛接受冠脉造影的病人有些并无明显的心外膜冠状动脉狭窄或闭塞[16]，难以用心脉痹阻来概括。又因CMD具有多虚的特点，加之其发病机制涉及血管内皮损伤、血管平滑肌功能异常及缺血再灌注损伤等[21]，因此“扶阳固本”是其重要的证治方面。本研究提出心阳不振是CMD的病因之本，心脉痹阻是其病机关键，两者组合则能较为全面地概括CMD进展的整个过程。根据CMD临床发病机制，结合现代医学对冠脉微循环的理解，通过对“阳微阴弦”病机进行充分阐述，从微栓塞和冠脉微循环的功能障碍的两方面进行探讨，可进一步丰富中医学治法在CMD方面的临床运用，以期为冠脉微循环障碍的防治提供有效策略。

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