急性间歇性卟啉病致周围神经损害误诊为吉兰巴雷综合征1例临床分析

曹端华, 韩敬哲， 闫海燕， 朱建国， 刘秀丽

急性间歇性卟啉病致周围神经损害误诊为吉兰巴雷综合征1例临床分析

曹端华, 韩敬哲， 闫海燕， 朱建国， 刘秀丽

急性间歇性卟啉病(AIP),又称肝性卟啉病，是一种常染色体显性遗传病，多为成年女性发病，也有儿童发病的报道[1]，临床主要表现为皮肤损害、急性腹痛、神经精神受损三大症状。神经系统方面可以累及自主神经、周围神经和中枢神经系统，周围神经损害可发生轴突退行性变，主要累及运动神经，表现为四肢无力。因表现类似吉兰巴雷综合征，如果对卟啉病认识不足，临床上比较容易误诊，延误治疗，现将我科收治的1例急性间歇性卟啉病报道如下。

1 病例资料

患者，女性，23岁，主因四肢无力15 d，加重6 d于2015年10月12日入院。患者于入院前15 d，无诱因出现四肢远端无力，主要表现为双手握力、抬腕及足屈伸力弱，但生活尚能自理，无肢体麻木、心慌、气短，未诊治。6 d前，患者四肢无力较前加重，行走、持物费力，曾就诊于当地医院，查血钾3.95 mmol/L，未特殊治疗。患者四肢无力仍持续加重至不能持物及行走，伴双侧手足憋胀感。为诊治而来我院，门诊以“四肢无力原因待诊”收住院。既往否认“口干、眼干、口腔溃疡、关节疼痛”等结缔组织病，否认服用特殊药物及毒物接触史。家族中无类似疾病史及遗传病史。入院查体：T36.8 ℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80 mmHg，消瘦，神清，言语流利。双侧眼球活动自如，无眼震。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。咽反射存在。转头、耸肩有力。四肢肌力1级，四肢肌张力低。双侧深浅感觉正常。双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射存在，双侧膝腱反射、跟腱反射消失。双侧巴氏征阴性。便秘，无小便失禁或潴留。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规、尿常规、凝血4项、肝肾功能、心肌酶、血糖、甲功均大致正常。电解质：血钾3.9 mmol/L，钠139.0 mmol/L，氯100.6 mmol/L。腰穿脑脊液压力100 mmH2O，脑脊液化验结果：白细胞总数1.0×106/L，单核细胞比率100.0×106/L，多核细胞比率0×106/L，脑脊液总蛋白344 mg/L，脑脊液葡萄糖3.18 mmol/L，脑脊液氯化物122.0 mmol/L。肌电图检查结果：(1)双上肢正中神经、右尺神经运动神经、感觉神经均未见波幅，左尺神经感觉神经波幅降低、潜伏期延长、传导速度减慢。F波均未引出；(2)双下肢腓总神经、胫神经波幅降低、传导速度减慢，感觉神经均未见波幅；右胫神经F波出现率降低，双腓总神经、左胫神经F波均未引出。提示为周围神经源性受损。初步诊断：吉兰巴雷综合征，给予静注人免疫球蛋白治疗5 d，患者肢体无力好转不明显，又反复追问病史，患者诉2 m前腹痛、停止排气、排便史，当地按“肠梗阻”给予对症治疗好转，但仍便秘。观察患者小便茶水色，阳光下暴晒呈酒红色，送外检尿卟啉及尿胆原阳性，故修正诊断：急性间歇性卟啉病，给予补充高糖、大量维生素C、B族维生素，并保肝静脉支持等治疗，患者四肢无力略好转，双上肢肌力2+级、双下肢肌力3+级，大便正常。

2 讨 论

急性间歇性卟啉病，为常染色体显性遗传性代谢病，是肝性卟啉病最严重的一种，它是由于血红蛋白合成途径中卟胆原脱氨酶缺乏引起，该酶为特异性酶，它的缺乏导致卟啉代谢紊乱，使卟啉前体卟胆原和5-氨基酮戊酸(ALA)生成增多，在体内堆积，累及自主神经、周围神经及中枢神经系统。AIP造成神经系统损伤的发病机制是由于卟啉前体的聚集直接对神经产生毒性，及血红蛋白生成减少造成能量衰竭，二者共同作用导致神经纤维轴索变性[2]。

急性间歇性卟啉病，虽为常染色体显性遗传病，但大部分人处于潜伏期，约10%会表现出临床症状，主要诱因为药物、饮酒、营养、激素水平等[3]，且青年女性发病率高于男性，比率约为4∶1。临床主要表现[4，5]为便秘、间歇性腹痛，很多患者甚至被诊断为肠梗阻行手术治疗，且可出现幻觉、偏执、意识模糊等精神异常，并可伴有各种神经系统损害，主要累及周围神经及自主神经，中枢神经系统也可受累。卟啉病的周围神经系统损害主要表现为运动神经受损，起病多以双上肢远端为主，疼痛可出现在无力之前或与肢体无力同时出现，腱反射消失，有1/10患者会有颅神经受损。2/3卟啉病患者在发作期会出现周围神经受损的症状，通常为轻度受累，严重病例会出现呼吸肌麻痹，约占5%。其次也可表现为感觉神经受损，主要表现为手套、袜套或泳装样感觉受累，有时表现是以感觉障碍首先受累，甚至以感觉障碍为主要表现。周围神经损害一般3 w达高峰。国外报道，正铁血红素[6]为治疗急性间歇性卟啉病的特效治疗，但国内一般无法获得该药。所以一般治疗以止痛、维持水电解质平衡、保证充足的热量等支持对症治疗。

本例患者根据四肢无力、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性，可定位于神经肌肉接头、肌肉和周围神经，但患者肢体无力症状无晨轻暮重现象，无眼睑下垂，不支持神经-肌肉接头病变；患者无肌肉疼痛，肌酶正常，可除外肌肉疾病，综合考虑定位于周围神经，结合肌电图提示轴索受累。定性诊断，患者青年女性，急性起病，主要表现为四肢无力，病情进展迅速，肌电图提示周围神经损害，考虑吉兰巴雷综合征可能性大。给予人免疫球蛋白治疗，但患者症状无好转，且发病2 w脑脊液无“蛋白-细胞分离”现象，不支持吉兰巴雷综合征诊断，需进一步查找周围神经病的其他病因，患者无毒物、重金属接触史，可除外中毒引起的周围神经病；查肿瘤标志物未见异常，重频神经电刺激正常，不支持副肿瘤引起的Lambert-Eaton综合征；甲功正常，无糖尿病史，不支持甲亢周围神经病及糖尿病周围神经病；自身抗体谱阴性，不支持自身免疫疾病引起的周围神经病。后反复追问病史，患者3 m前曾于当地诊断“肠梗阻”，结合目前便秘，考虑自主神经受累，观察患者小便色深，日光下照射后转为红色，进一步查尿胆原阳性，故明确诊断急性间歇性卟啉病、周围神经病，给予补充高糖、大量补充维生素、营养神经等治疗，患者四肢无力略好转。

该患者误诊原因分析考虑：因吉兰巴雷综合征为神经科常见的引起四肢无力的周围神经病，且早期主要为排他性诊断，在排除了低钾血症、重症肌无力、肌肉疾病后，就首先考虑到了该病，说明在对周围神经病进行病因分析时还是不够全面；另外最主要的原因还是对急性间歇性卟啉病认识不深刻，询问病史没有将患者“肠梗阻、便秘”症状与本次的四肢无力联系在一起。

综上所述，对于周围神经病的病因分析应全面，避免吉兰巴雷综合征成为“废纸篓”病。急性间歇性卟啉病临床表现无明显特异性，很容易误诊，所以应引起临床医务工作者重视。在临床上高度怀疑该病时，不要急于治疗，以免对患者造成不必要的经济损失。因此，当临床上遇到一些同时有肠道症状；神经系统、精神系统症状者，一定要警惕该病。

[1]Balwani M,Singh P,Seth A,et al.Acute Intermittent Porphyria in children:A case report and review of the literature[J].Mol Genet Metab，2016,119(4):295-299.

[2]Besur S,Hou W,Schmeltzer P,et al.Clinically important features of porphyrin and heme metabolism and the porphyrias[J].Metabolites，2014,4(4):977-1006.

[3]Schutte CM,vander Meyden CH,van Niekerk L,et al.Severe porphyric neuropathy importance of screening for porphyria in Guillain-Barre syndrome[J].S Afr Med J,2015,106(1)：44-47.

[4]Lin CS,Lee MJ,Park SB,et al.Purple pigments:the pathophysiology of acute porphyric neuropathy[J].Clin Neurophysiol,2011,122(12):2336-2344.

[5]庞 军，戴世鹏，戴景儒.急性间歇性血卟啉病神经系统损害的MRI表现[J].实用放射学杂志，2012,28(11):1685-1688.

[6]Rushad Patell,Rupal Dosi,Harsh Joshi,et al.Challenges in the successful management of a case of acute intermittent porphyria in India[J].Tropical Doctor,2016,46(3):150-153.

1003-2754(2017)02-0173-02

R741

2016-10-19；

2017-01-29

(衡水市哈励逊国际和平医院神经内一科，河北 衡水 053000)

朱建国，E-mail:hyzjg126.com