表现为神经系统疾病的甲状腺功能减退症误诊分析

秦敬翠， 邵 丽， 何 清

表现为神经系统疾病的甲状腺功能减退症误诊分析

秦敬翠， 邵 丽， 何 清

甲状腺功能减退症，简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成减少、分泌不足或生物学效应减低所导致的一组内分泌系统疾病。其临床表现复杂多样，可累及多个系统，患者常因神经系统症状首诊于神经内科，但早期识别率低。我们总结了2009年～2016年间我科收治的24例最终确诊为甲状腺功能减退症患者的临床资料，分析其临床特点及误诊情况，以期提高对该病的认识，减少临床误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者24例，其中男性9例，女性15例。年龄45～76岁，平均年龄(60.1±3.2)岁，自发病后至确诊时间为2 d～3 y。

1.2 临床表现及误诊情况 24例患者均以神经系统表现首诊于神经内科。9例以反应迟钝、记忆力减退；3例以构音障碍、行走不稳；2例以意识不清；3例以眩晕；1例以抑郁；1例以四肢末梢麻木不适；1例以四肢酸痛无力为首发表现。确诊时间为发病后2 d～3 y。误诊为脑梗死9例，其中4例表现为言语不清、声音嘶哑、构音障碍、行走不稳；2例表现为意识障碍；3例表现为反应迟钝、记忆力减退、乏力。均经头部MRI检查排除责任病灶，其中1例患者确诊为桥本氏脑病。误诊为痴呆6例，6例患者均表现为记忆力减退、反应迟钝。经口服多奈哌齐治疗后无效。误诊为后循环缺血3例，3例患者均表现为头晕、行走不稳。经活血化瘀等常规治疗后效果差。误诊为抑郁症1例，1例患者表现为抑郁、淡漠、意志缺失、认知功能低下。予正规抗抑郁治疗无效。该例患者最终确诊为桥本氏脑病。误诊为周围神经病1例，1例患者表现为四肢末梢进行性麻木不适，误诊为末梢神经炎，予营养神经药物应用半月无效。误诊为多发性肌炎1例，1例患者表现为四肢近端乏力、肌痛及肌僵硬且呈进行性加重趋势，经肌活检排除其他肌源性及神经源性疾病。本组24例患者甲状腺功能检测结果均有血清游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)减低，血清游离甲状腺素 (FT4)减低及促甲状腺激素(TSH)升高。均符合2013年实用内科学成人甲减的诊断标准[1]，同时排除了原发性神经系统疾病患者。

1.3 治疗及转归 本组24例患者确诊后均给予左旋甲状腺片替代治疗，其中2例桥本脑病患者以激素治疗。随访3～6 m后患者临床症状及甲状腺功能检测结果均有明显改善。

2 讨 论

甲状腺是内分泌系统的一个重要器官，与神经系统紧密联合，相互作用，相互配合。甲状腺受到神经刺激后分泌甲状腺素，后者作用于相应的器官发挥调节人体生长、智力发育和物质代谢等极为重要的生理功能。甲状腺功能减退症临床表现复杂，除了怕冷、眼睑水肿、皮肤干燥、毛发脱落等表现外，还可累及神经精神系统、心血管系统、消化系统、运动系统等。该类常首诊于非专科医生，临床常漏诊误诊。

2.1 发病机制 甲状腺功能减退症患者因为甲状腺素水平降低，导致黏液性水肿、基础代谢率降低，从而对全身各系统产生影响，其中神经系统损害较为常见。目前认为主要与甲减时全身代谢率降低有关。全身代谢减低导致脑血流缓慢，脑细胞缺血缺氧并血糖供应不足，脑细胞代谢降低，出现退行性变化及神经功能障碍。张小建[2]等报道1例甲状腺功能减退导致亚急性联合变性患者，认为与甲状腺功能减退症导致维生素B12缺乏有关[3]，这可能是导致患者出现类周围神经病变的原因。此外，甲减病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿[1]，可使脑组织水肿。

2.2 神经系统临床表现 甲状腺功能减退症时因上述发病机制，可导致患者出现一系列症状，如：头晕、反应迟钝、精神萎靡、记忆力减退、耳鸣、声音嘶哑、发音不清、意识不清等;也可出现焦虑抑郁等，因此极易被误诊为脑梗死、痴呆、抑郁等疾病。桥本脑病是一种与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病，常表现为痫样/卒中样发作和精神异常等多种临床症状[4]，易被误诊为脑血管疾病。另有报道原发性甲状腺功能减退症可导致垂体增生[5]。

2.3 误诊分析 对有典型甲减表现且首发就诊于内分泌科患者正确率较高。但本组病例首发症状各异， 病初多有误诊，从发病到确诊时间较长，误诊时间2 d～3 y，平均10 m。国内报道[6]误诊时间在15 d～9 y。首诊多误诊为脑梗死、痴呆、后循环缺血、抑郁症、周围神经病、多发性肌炎等。

本病误诊的原因有：(1)甲减患者以神经系统症状突出表现，并成为患者的主诉，首诊于神经内科，专科医生会片面重视此系统症状，忽视了认真询问病史和系统查体，对甲减缺乏足够的认识和警惕；(2)临床表现复杂，缺乏特异性。本病为起病隐袭，进展缓慢，多系统不同时间、不同组合损害，且症状不典型，临床差异又很大，从而忽略了本病的诊断;(3)临床医生缺乏经验，认识不足，警惕性不高，思维分析欠全面。本组资料临床表现大部分患者表现出甲减的阳性体征，如胫前粘液性水肿、皮肤干燥、眼睑水肿、毛发稀疏等，但临床医生尤其神经科医生片面注重神经系统的问诊及体检，忽视全身体格检查，诊断思路狭窄，这样容易造成本病的误诊。本组资料提示神经系统症状表现复杂多样，与神经系统表现基本类似，容易混淆，神经内科医生会先入为主，以致影响正确的判断;(4)甲状腺功能检测非常规监测项目，本组患者50%是在排除神经系统疾病后，怀疑本病时再想到该检查。

2.4 经验总结及体会 (1)神经内科医生在临床工作中应思路开阔，不能拘泥于神经系统疾病，要注重树立全局意识思想，面对患者，要尽量立体化、全面化诊治,特别要注意大内科方面的学习,不能拘泥于单一的专科考虑;(2)对该类患者要耐心细致的询问病史，要注重全身体格检查，注意有面色苍白、胫前粘液性水肿、皮肤干燥、眼睑水肿、毛发稀疏等;(3)完善必要的辅助检查，甲状腺功能检查应推广开展。提高早期诊断率关键是提高医生对本病的认识。依笔者经验当临床上出现以下几点表现时应对其进行甲状腺功能的筛查：(1)患者的主诉与神经系统的体格检查不一致者；(2)患者的症状应用神经系统的定位定性诊断原则无法用一元论解释者；(3)影像学或其他辅助检查未发现预期病灶者；(4)中老年患者出现不明显原因反应迟钝、声音嘶哑等表现者应常规筛查，尤其是对住院医师而言。

本组患者明确诊断后治疗效果均较好。因此在临床上凡遇到反应迟钝、记忆力下降、声音嘶哑、乏力、抑郁等表现应考虑到甲状腺功能减退症的可能。正确及时诊断，需要的首要问题是临床医生熟悉本病的各种不典型症状，耐心仔细地询问病史，在遇到可疑患者时，能够拓宽思路，想到甲减的可能，一旦怀疑就要进行有关的实验室检查，以求减少误诊，改善患者预后。

[1]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].第14 版，北京:人民卫生出版社,2013.1228.

[2]张小建,潘 虹.甲状腺功能减退症并亚急性联合变性临床报告[J].临床误诊误治,2014,27(11):36-37.

[3]Jabbar A,Yawar A,Wasim S,et al.Vitamin B12 deficiency common in primary hypothyroidism[J].J Pak Med Assoc,2008,58(5):258-261.

[4]Mitra Afshari,Zahra S,Afshari,et al.Pearls & Oy-sters:Hashimoto encephalopathy[J].Neurology,2012,78(22):134-137.

[5]袁冠前,魏学忠,郭海波.原发性甲状腺功能减退致垂体增生1例报告[J].中风与神经疾病杂志,2006,23(2):238.

[6]谢晓竞,薛 军.成人原发性甲状腺功能减退误诊病例分析[J].临床合理用药,2014,1(7):183-184.

1003-2754(2017)02-0170-01

R741

2016-12-09；

2017-01-29

(徐州市第一人民医院神经内科，江苏 徐州 221009)

邵 丽，E-mail：14114687@qq.com