双侧髂内动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗中的应用

王婷婷 史金凤 徐阳峰 方欣 黄昌拼 李和江

双侧髂内动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗中的应用

王婷婷 史金凤 徐阳峰 方欣 黄昌拼 李和江

目的探讨双侧髂内动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗中的应用价值。方法对2例术前均经彩色超声检查或MRI检查明确诊断为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者，在剖宫产术前行双侧髂内动脉球囊预置术，术中在进入子宫、娩出胎儿的同时，临时阻断双侧髂内动脉血流，观察出血及新生儿情况，术后4h拔除双侧髂内静脉球囊导管，术后24h拔除动脉鞘管，关注术后并发症情况。结果2例双侧髂内动脉阻断时间分别为15、22min，术中出血量分别为600、1 000ml。术后恢复均良好，均未发生并发症。结论双侧髂内动脉球囊预置术治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入，对挽救产妇生命、保留子宫、减少产后出血有着重要意义，值得在临床推广应用。

凶险性前置胎盘胎盘植入剖宫产髂内动脉球囊

Chattopadhyay等[1]于1993年首次提出凶险性前置胎盘的定义：附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。凶险性前置胎盘是剖宫产手术的远期并发症，尤其合并胎盘植入者可发生难以控制的产后出血、膀胱等周围脏器损伤等并发症，严重威胁孕产妇的生命及生殖健康，是产科最具挑战性的疾病之一。最近我院对此类患者在剖宫产术前预防性应用双侧髂内动脉球囊预置术取得较好疗效，现报道如下，并结合文献作一讨论。

1 资料和方法

1.1 病例资料

例129岁。因“孕3产1孕33+周右枕前位待产，凶险性前置胎盘，胎盘植入？有剖宫产史”于2017年3月31日入院。孕22周时在我院B超检查提示中央型前置胎盘，伴胎盘植入可能性大。孕33+周时MRI检查提示中央型前置胎盘，部分植入待排。入院后予地塞米松促进胎儿胎肺成熟，决定于孕34周行剖宫产术，术前采用双侧髂内动脉球囊预置术。

例240岁。因“孕5产2孕35＋周左枕前位待产，凶险性前置胎盘，胎盘植入？有剖宫产史”于2017年6月10日入院。孕24+周时在外院B超检查提示“完全性前置胎盘”，定期随访。入院4h前无明显诱因下出现阴道少量出血，予护垫即可，无腹痛，无阴道流液，遂转入我院。B超检查提示“中央型前置胎盘，部分胎盘植入考虑”。限期行剖宫产术，术前采用双侧髂内动脉球囊预置术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备术前全面评估，排除手术及麻醉的禁忌证，根据术前彩色超声检查结果确定手术方式。并对患者及家属充分告知病情及手术方式，充分备血，必要时使用自体血回输。

1.2.2 术中情况剖宫产手术当日在局麻下行双侧髂内动脉球囊预置术。采用Seldinger穿刺技术，经双侧股动脉入路，置入6F动脉鞘，将5F双腔球囊导管分别插至双侧髂内动脉，用对比剂与0.9%氯化钠注射液1∶1混合液充盈球囊后造影，提示双侧球囊远端位于髂内动脉主干内，证实球囊封堵位置满意后，即刻排空球囊，分别将动脉鞘管和球囊导管体外段固定于体表。患者双侧下肢严格制动，转至手术室在全身麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。待进入子宫、娩出胎儿同时，充盈双侧髂内动脉球囊阻断双侧髂内动脉血流，开始阻断髂内动脉到胎儿娩出时间分别为45、90s，胎儿Apger评分1、5、10min分别为8、9、9分与10、10、10分，胎儿娩出后子宫肌内立即注射缩宫素20U、卡前列素氨丁三醇250μg促进子宫收缩。例1患者胎盘大部分位于后壁，向前翻转，完全覆盖宫颈内口，前壁上缘位于子宫切口上方5cm，部分胎盘与子宫前壁下段粘连并植入，范围约2.5cm×3.0cm。例2患者胎盘广泛覆盖子宫前壁，向后翻转，完全覆盖宫颈内口，部分胎盘与子宫前壁下段致密粘连并植入，范围约3.0cm×5.0cm；部分胎盘与子宫后壁致密粘连并植入，范围约3.0cm×3.0cm。2例患者均在做好局部结扎止血准备后，以钝性＋锐性分离大部分前后壁胎盘，以肠线间断或8字缝合分离的肌层组织。术后宫腔均放置Bakri填塞球囊并充盈250ml 0.9%氯化钠注射液压迫止血。待子宫缝合完毕，排空双侧髂内动脉导管球囊，观察手术创面无明显出血后常规关腹。双侧髂内动脉阻断时间分别为15、22min，术中出血量分别为600、1 000ml。术中患者生命体征平稳，神志清楚，双侧足背动脉搏动正常，双足皮温正常。

1.2.3 术后处理及结果术后观察4h，患者阴道出血少，Bakri宫腔填塞球囊引流管少量鲜红色引流液，遂拔除双侧髂内动脉球囊导管。术后24h取出Bakri宫腔填塞球囊，观察2h后未见明显阴道出血后拔除动脉鞘管。大腿根部加压包扎6h，并严格卧床24h。2例患者术后恢复均良好，术后7d病愈出院。

2 讨论

2.1 球囊预置术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗中的应用价值凶险性前置胎盘可引起多种并发症，包括大量的产后出血、DIC、败血症，以及子宫切除、紧急手术时输尿管、膀胱等周围其他脏器损伤，甚至孕产妇死亡等[2]。因此凶险性前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产术是目前产科最具有挑战性的手术之一。世界卫生组织报道我国剖宫产率为46.2%[3]，近年我国生育政策调整，瘢痕子宫再次妊娠明显增加，伴随凶险性前置胎盘的发生率也逐渐增加[2,4]。如何控制出血、保留子宫是产科医生亟待解决的重要课题。目前常用的措施主要有术前动脉栓塞或球囊预置术、术中髂内动脉或子宫动脉结扎、术中宫腔内球囊压迫、宫腔填塞术、术后动脉栓塞术。对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者施行手术时，一进入子宫就可能导致迅猛的大量出血，而应用于胎儿娩出后的动脉结扎术、宫腔球囊压迫、宫腔填塞术、术后的动脉栓塞术都可能延误最佳治疗时机，仍可能需要切除子宫。术前行球囊预置术，术中根据情况行球囊临时阻断有关动脉血流可以规避该风险。由于该治疗技术的发展和应用，剖宫产手术中的子宫切除率已逐渐下降[5]。

2.2 球囊预置术的应用注意事项球囊预置术适用于术前评估存在产后出血的高危因素的患者。根据球囊预置部位不同，可分为腹主动脉球囊预置术、双侧髂总动脉预置术、双侧髂内动脉预置术。因90%的子宫动脉为髂内动脉的前干分支，所以双侧髂内动脉球囊阻断术可以阻断子宫动脉血流，减少术中出血量，国内外均有文献报道了该方法的有效性[6-7]。本文例2虽已行双侧髂内动脉阻断术，但手术中仍出现大出血，应与存在髂内外动脉之间交通支及盆腔广泛的侧支循环有关[7-8]。有文献报道，髂总动脉或腹主动脉阻断术能够避免髂外动脉等侧支动脉供血，止血效果更佳[9-10]。我国也有文献报道3种阻断技术的比较结果，患者的出血量无明显统计学差异[11]。目前血管介入医师认为根据预置血管直径（＞测量值1～2mm）选择球囊大小，通过压力泵（3个大气压）将对比剂与0.9%氯化钠注射液1∶1混合液充盈球囊实施阻断[11]。球囊阻断时机选择方面文献报道主要有两种：进入子宫娩出胎儿同时、胎儿娩出后，本文2例患者均在胎儿娩出同时进行动脉阻断。笔者认为凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者，待胎儿娩出后再行动脉阻断，与术中行动脉结扎的效果相同，已失去术前预置的意义。在阻断时间方面，文献报道双侧髂内动脉阻断时间以30min内为宜，但有2例患者阻断时间均超过30min[12]。而髂总动脉和腹主动脉阻断术在阻断盆腔血供同时，也阻断下肢供血，安全时限为45～60min，如手术需要延长阻断时间则需要间歇恢复血流10～15min[13]。对于如何选择球囊阻断部位、阻断时间及时机目前并未达成共识。球囊阻断术旨在减少术中出血，并尽可能的保留子宫，如何选择球囊阻断部位、阻断时间需要更多的临床研究。

2.3 球囊临时血流阻断术的并发症及防范球囊临时血流阻断术的并发症发生率为6.0%～15.8%[14-15]，主要包括脏器缺血损伤、血管损伤、再灌注损伤、动静脉血栓形成、感染、阻断失败、导管移位等[16]。部分并发症与操作者动作粗暴和技术熟练度欠佳有关。为防止并发症的发生，应准确选择大小合适的球囊导管，并准确放置、妥善固定球囊，尽可能缩短连续阻断时间。本文2例患者血流阻断时间分别为15、22min，术后未发生再灌注损伤及血栓。另外，术中短时间胎儿会暴露于一定剂量的X射线，虽然临床上已证实预防性植入球囊导管操作的X线暴露剂量的安全性[17]，但术前仍需要与患者及家属充分沟通。

综上所述，双侧髂内动脉球囊预置术治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入，对挽救产妇生命、保留子宫、减少产后出血有着重要意义。目前对于球囊放置部位、球囊阻断时机及阻断时间等无统一的规范与标准，需要产科及血管介入医生的共同努力。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-2537

310006杭州市第一人民医院妇产科

李和江，E-mail：hj_006@hotmail.com

2017-10-23）

（本文编辑：沈叔洪）