支付方式改革将成深化医改“引擎”

近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出了部署。《指导意见》提出“激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展”。这些都是理念上的巨大进步。

支付从后付变预付

支付方式改革的基本方向，是从后付制转向预付制。

按项目付费是后付制。这种依服务项目及服务数量收付费的方式简单易行，可实现较高的医疗质量，但缺点十分明显，即难以控制成本。在医疗服务供给不足的情况下，按项目付费有利于鼓励医疗机构积极提供服务，发展新业务。按项目付费曾经对增加医疗服务供给能力发挥了重要作用，但近些年来在医疗服务价格扭曲、公立医院实行差额补偿的情况下，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在，成为体系之殇。后付制的“先消费，后买单”机制缺乏预算约束，带来较大的医保基金超支风险。

按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按床日付费、按人头付费，均属于预付制。在预先设定的服务单元和支付标准下，医疗机构必须有效控制成本、减少不必要的服务，这样才能获取合理收益。预付制下，药品、耗材、检查从收入来源转变为成本。医疗机构必须通过改变运营和管理模式，如成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置（院区、科室、设备、床位等）、提高诊疗能力、优化诊疗方案等，以确保财务平衡。由此可见，支付方式改革能够推动医院运行机制的转变。而且，在全面的打包付费的改革下，医保目录的作用会淡化，医生可以自由使用目录外成本效果好的药品，医保实际补偿比和政策补偿比的差异将大大缩小，患者也会因此受益。云南禄丰、河南宜阳等地的实践实现了上述转变，取得了明显的改革成效。禄丰县实施新农合支付方式改革10余年，也已扭转了以药补医的局面，药占比（最低年份为18.93%）、百元医疗收入消耗的卫生材料费（最低年份为16.46元）远远优于全国平均水平；相应地医务性收入占比较高（最高年份为43.85%），平均住院日趋于下降。由于医保目录淡化，扣除起付线后，禄丰县人民医院住院实际报销比基本上等于政策报销比（80%），显著高于其他地区，患者也得到了实惠。

根据《指导意见》，未来将实行多元复合式的医保支付方式。住院将主要采取按病种付费，逐步开展DRGs付费。DRGs是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性（包括病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度），分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定费用标准进行支付。同为以病种为基础的付费方式，与单病种付费相比，DRGs同时考虑了疾病的严重程度（合并症、并发症、患者年龄等因素）、治疗方法的复杂程度（如不同的术式）、资源消耗程度3个方面，更加科学，更符合临床实际。按床日付费适用于病情稳定的住院付费，例如精神病、康复、长期护理等。按人头付费适用于基层医疗卫生服务、家庭医生签约服务，鼓励医生主动提供预防性服务、健康管理服务。不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

总额控制必不可少

每一种支付方式都有明显的缺点。例如，按床日付费容易导致住院日延长；单病种付费虽然会降低平均住院日，但可能会导致医院推诿重症患者和分解住院；DRGs相对科学，还有助于科学比较不同医疗机构的服务能力、效率和质量，但仍然存在诊断升级、增加服务数量的风险。总体而言，预付制的缺点是有可能导致服务不足、分解住院、推诿重症病人等。因此，总额预付仍然非常必要。

过去针对单个医疗机构的总额控制有明显的弊端，即推诿重症、减少服务。为避免此现象，《指导意见》建议，探索基于区域的支出上限总额控制。在这种模式中，由于医疗机构实际获得的补偿是“相对分值”，能够促进同级医疗机构之间的竞争，有效避免医疗机构“挑肥拣瘦”筛选病人和刻意减少服务的行为。同时，应当对危重复杂病例采取按项目付费。

需要注意的是，在预付制下，控制费用不是唯一的目标。在改革推进的过程中，比控制费用更为重要的工作是评价医疗质量。

改革需要付出成本

改革是有成本的，支付方式改革必须具备一些基础条件。

一是医保管理能力需要升级。从后付制转为预付制，医保经办机构的角色从被动付费者转变为主动购买者，其管理能力需要提升。例如，费率（支付标准）的制定尤为关键，其是否科学合理决定了改革的成败，这对管理能力提出了更高的要求。越是精细化的支付方式，越要对疾病发生和诊治规律有更多的了解，支付方式要遵循临床实践规律、紧跟医学发展，医保经办机构也要不断学习、更新相关知识。今后对医疗质量的评价将成为医保管理的重点，这对于医保经办机构来说也将是难题。

二是需要相关技术规范以及信息系统的支撑。推行按病种付费需要加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一；要逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。对医疗服务的监测、对医疗质量的评价都需要技术标准，同时也需要有强大的信息系统支撑。

三是医院需具备自主经营管理权。支付方式改革要有效发挥作用，要求医疗机构拥有相当的自主权，包括绩效分配权、人事权、内部科室设置权、采购权等，这些微观层面的自主经营管理权也是现代医院管理制度的特征之一。也就是说，医保支付机制要改，医院管理体制也必须改。预付制下医院需追求成本最小化，而成本最小化所产生的绩效结果必须要反映到薪酬分配制度中，这样才能完成对医疗机构和医生激励的一致性，实现激励相容。

云南禄丰、河南宜阳、宁夏盐池的支付方式改革能够取得显著成效，正是具备了上述大部分的基础条件。

此次发布的《指导意见》也针对支付方式改革的支持措施做了具体要求。一是建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。这一条阐明了医疗和医保的基本关系，医疗和医保必须联动。二是提高诊疗行为透明度。政府、支付方、社会、患者均有获取更多信息的需求。三是推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。此项改革有利于节约医疗机构的成本。四是建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。值得注意的是，只有在普遍实施DRGs的情况下，费用才真正具备可比性，因为DRGs考虑到疾病的严重程度、操作的难易程度等因素。如果没有这种“风险调整”机制，简单比较某一病种的平均费用，有可能造成“鞭打快牛”的结果。五是完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制。这一条是支付方式改革取得成效的必要条件。六是规范和推动医务人员多点执业。医务人员多点执业后，医保支付会划分为对医疗机构的支付和对多点执业医生的支付。