急性呼吸窘迫综合征患者血液净化治疗的临床观察*

周瑞祥， 翁方中， 戴 伟， 严 骏

武汉市第一医院重症医学科，武汉 430022



急性呼吸窘迫综合征患者血液净化治疗的临床观察*

周瑞祥， 翁方中， 戴 伟， 严 骏

武汉市第一医院重症医学科，武汉 430022

目的 探讨连续性血液净化治疗对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者的临床作用和治疗时机。方法 ARDS患者96例，按数字随机表法和APPACHEⅡ评分分为A1组和B1组(APPACHEⅡ≥20分)，A2组和B2组(15分≤APPACHEⅡ<20分)，每组24例。A1和A2组患者在给予病因治疗和早期脏器功能支持治疗等常规治疗的基础上给予连续性血液净化治疗，B1和B2组仅给予常规治疗。在连续性血液净化治疗开始及治疗后72 h，观察各组患者治疗前后临床生化、危重评分、血浆和超滤液中炎性因子水平、临床指标；监测各组患者血流动力学和呼吸力学参数。结果 ①治疗后72 h，4组患者心指数(cardiac index，CI)、全心舒张末期容积指数GEDVI、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、肺血管通透性(PVPI)和乳酸(LAC)均降低，氧合指数升高，但A1组下降和升高程度更明显(均P<0.05)。②治疗后72 h，4组患者气道峰压(peak inspiratory pressure，PIP)、气道平台压(plateau pressure，Pplat)、气道平均压(mean airway pressure，MPaw)、有效静态总顺应性(Cst)均降低，但A1组下降程度更明显(均P<0.05)。③治疗后72 h，4组患者血浆炎性因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)浓度均降低，A1组降低更明显(均P<0.05)。④治疗后72 h，4组患者APACHEⅡ、MODS、Murray和SIRS评分均降低，但A1组下降程度更明显(均P<0.05)；治疗2周后，给予连续性血液净化治疗的A1、A2组患者MODS发生率、死亡率、机械通气时间、住ICU时间均低于相对应的常规治疗的B1、B2组，但A1组获益更明显(均P<0.05)。结论 连续性血液净化治疗能降低炎症因子水平，改善ARDS患者的血流动力学、呼吸力学状况，改善患者预后。

急性呼吸窘迫综合征； 连续性血液净化； 临床指标； 炎性因子

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是重症医学科住院患者死亡的主要原因之一。过度炎症反应是ARDS发生的主要原因和预后的独立因素[1]。最新研究表明，血液净化能有效清除血液中炎症因子[2]。本研究探讨连续性血液净化治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)对ARDS患者炎性反应、血流动力学、呼吸力学及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择武汉市第一医院重症医学科2012年2月至2015年10月收治的危重疾病合并ARDS患者96例，其中，男性54例，女性42例；年龄42～76岁，平均(53±16)岁。所有患者或家属对本研究均知情同意，相关程序符合医学伦理学有关标准，并取得医院人体试验委员会批准。入组标准：符合1994年北美胸腔肺病学会(ATS)和欧洲危重病学会(ESICM)专家联席会发表的有关ARDS临床诊断标准(AECC)[3]；所有患者既往均无严重心肺疾病，包括各种疾病所致心功能Ⅲ～Ⅳ级、中重度瓣膜返流和(或)关闭不全、腹主动脉瘤、肺栓塞、肺叶切除术后、各种疾病所致肺间质病变等。入组患者按数字随机表法和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APPACHEⅡ)评分分为A1组和B1组(APPA-CHEⅡ评分≥20分)，A2组和B2组(15分≤APPACHEⅡ评分<20分)，每组24例。A1和A2组给予连续性血液净化治疗，B1和B2组不给予连续性血液净化治疗。两组患者性别、年龄、发病危险因素、病程和基础疾病等临床资料比较差异均无统计学意义(均P<0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予病因治疗和早期脏器功能支持治疗，包括原发病治疗、呼吸机辅助通气、严格液体管理、血管活性药物、营养支持、糖皮质激素等。A1和A2组患者在常规治疗基础上，给予CRRT。CRRT具体操作：采用股静脉或颈内静脉置单针双腔导管，建立体外循环，采用床旁血滤机(Fresenius multiFitrate)，血滤器为Ultraflux AV600S，采取前置换方式补充置换液，置换液为血液滤过置换基础液(国药准字H20080452，成都青山利康药业有限公司)，血流量150～200 mL/min，置换液流速为2 000～3 500 mL/h，维持超滤率38 mL/(kg·h)，动态评估患者容量负荷并调整液体平衡。抗凝方法评估患者出血风险，采用肝素抗凝，首剂量为10～50 U/kg，以2.5～20 U/min维持，并监测凝血功能，维持活化部分凝血活酶时间(APTT)30～60 s。对有出血或出血风险较高患者采用无肝素抗凝法。总治疗时间(65±10)h。

1.3 观察指标

1.3.1 生化指标 CRRT治疗前、治疗后72 h采血行相关生化检查。采用全自动生化分析仪(HF-240，济南汉方医疗器械有限公司)检测血液分析、凝血功能、肝肾功能等；采用Cobas b血气分析仪测定血气分析，测定乳酸值，计算氧合指数(PaO2/FiO2)；采用ELISA法检测血浆和超滤液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.3.2 血流动力学指标 采用PiCCO监测血流动力学。所有入组患者均采用Seidinger’s穿刺法经股动脉放置4 F PiCCO导管，连接PiCCO plus容量监护仪(德国Pulsion公司)，并留置上腔中心静脉导管，记录中心静脉压(central venous pressure，CVP)，经中心静脉导管注入冰生理盐水15 mL(5 s内快速推注完)，连续监测3次取均值，获取容量参数，通过热稀释和脉波轮廓法记录心脏指数(cardiac index，CI)、血管外肺积水指数(EVLWI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、胸腔内血容积指数(ITBVI)及肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index，PVPI)。

1.3.3 呼吸力学指标 应用呼吸机监测PIP、Pplat、MPaw、Cst、氧合指数(PaO2/FiO2)。

1.3.4 临床指标 每24 h进行危重评分，包括APACHEⅡ、多器官功能障碍综合征(MODS)评分、急性肺损伤Murray评分和全身炎症反应综合征(SIRS)评分；统计呼吸机应用时间、ICU住院时间、2周后两组患者MODS发生率和死亡率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 各组患者危重评分结果

与治疗前比较，治疗后72h，4组患者APACHEⅡ、MODS、Murray和SIRS评分均降低，见表1。比较各组治疗前后的变化幅度，A1组变化幅度最明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 各组患者呼吸力学指标比较

与治疗前比较，治疗后72h，4组患者PIP、Pplat、MPaw、Cst均降低，氧合指数升高，见表2。比较各组治疗前后的变化幅度，A1组变化幅度最明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 各组患者血流动力学相关指标比较

与治疗前比较，治疗后72h，4组患者CI、GEDVI、EVLWI、PVPI和LAC均降低，见表3。比较各组治疗前后的变化幅度，A1组变化幅度最明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 各组患者血浆炎性因子测定

与治疗前比较，治疗后72h，4组患者血浆炎性因子如TNF-α、IL-6浓度均降低，见表4。比较各组治疗前后的变化幅度，A1组变化幅度最明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 各组患者临床指标比较

治疗2周后，A1组患者MODS发生率、死亡率、机械通气时间、住ICU时间均明显低于B1组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而A2组与B2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

组别APACHEⅡMODSMurraySIRS治疗前A1组27.4±5.811.5±2.42.9±0.84.5±1.4A2组17.8±4.58.4±1.82.2±0.63.7±0.9B1组27.6±5.411.6±2.52.8±0.74.4±1.3B2组18.2±4.78.3±1.72.2±0.53.7±1.0治疗后72hA1组11.5±3.2*3.5±1.3*1.2±0.3*2.5±0.6*A2组11.2±3.0*3.3±1.2*1.1±0.3*2.3±0.6*B1组18.3±4.3*6.7±2.1*1.7±0.6*3.2±0.9B2组15.4±3.85.3±1.9*1.5±0.5*3.0±0.8

与治疗前比较，*P<0.05

组别PIPPplatMPawCst氧合指数治疗前A1组26.8±4.622.4±2.611.2±1.342.5±8.578.7±15.4A2组23.4±4.117.2±1.89.7±1.135.3±7.2105.6±20.2B1组26.9±4.722.6±2.511.5±1.442.4±8.377.9±15.2B2组23.2±4.017.8±1.79.8±1.135.5±7.3106.3±21.1治疗后72hA1组19.7±3.8*12.3±1.5*6.7±0.6*27.8±5.5*180.6±37.6*A2组19.5±3.411.6±1.4*6.6±0.6*26.8±5.2196.3±40.2*B1组23.8±4.217.8±1.7*9.4±1.035.6±7.4*126.5±26.4*B2组21.6±3.714.3±1.38.5±0.830.4±6.3175.6±34.5*

与治疗前比较，*P<0.05

组别CI[L/(min·m2)]GEDVI(mL/m2)EVLWI(mL/kg)PVPI(mL/kg)LAC(mmol/L)治疗前A1组6.5±1.61122.4±156.715.2±3.33.8±1.516.1±4.2A2组5.9±1.5945.2±113.512.7±3.03.0±1.212.5±3.5B1组6.5±1.71124.9±149.515.5±3.43.7±1.416.0±4.1B2组6.0±1.4949.5±108.712.8±3.13.1±1.212.4±3.4治疗后72hA1组4.6±1.2*759.3±97.5*7.7±2.4*2.9±1.2*6.6±2.3*A2组4.5±1.1*756.8±96.4*7.6±2.3*2.8±1.2*6.4±2.2*B1组5.3±1.3*1002.8±123.79.9±2.9*3.3±1.49.4±2.9*B2组4.9±1.3*837.6±107.38.5±2.73.0±1.38.7±2.6

与治疗前比较，*P<0.05

组别TNF-α(ng/mL)IL-6(ng/mL)治疗前A1组212.3±37.4276.4±41.6A2组176.4±28.3226.4±35.2B1组213.5±37.7275.3±41.1B2组175.9±28.4224.7±34.5治疗后72hA1组92.4±13.2*154.3±23.5*A2组87.5±11.3*143.6±21.6*B1组165.6±21.5*197.3±30.5*B2组137.2±16.7176.4±26.5

与治疗前比较，*P<0.05

分组MODS发生率[例(%)]死亡率[例(%)]机械通气时间(d)住ICU时间(d)A1组7(29.2)*5(20.8)*5.5±1.6*9.5±2.6*A2组5(20.8)3(12.5)5.1±1.48.4±2.2B1组10(41.7)8(33.3)8.7±2.513.6±3.2B2组6(25.0)4(16.7)5.4±1.58.8±2.4

与相对应APACHEⅡ分值的常规治疗组比较，*P<0.05

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指严重感染、创伤、休克、中毒等危重疾病或肺内外致病因素所导致的急性进展性缺氧性呼吸衰竭。ARDS是危重疾病进展加重期间主要并发症，病死率高达35%～40%[1]。

目前多数研究认为，各种病因诱发的肺内或全身过度炎症反应是引起ARDS的主要发病机制，ARDS的预后主要与机体炎症反应的强度和持续时间有直接关系[4]。危重疾病常存在全身炎症反应，当炎症反应过度或失控时就会造成严重的组织损伤。由于肺毛细血管网丰富，是唯一接受全部心排血量的脏器，因此成为遭受炎症打击的最早靶器官，表现为肺泡毛细血管膜损伤，肺毛细血管通透性增高，引起肺间质水肿和肺泡萎陷，肺顺应性降低，通气/血流比例失调[5]。ARDS是全身炎症反应在肺部的表现，研究表明，ARDS患者血浆中IL-6、TNF-α的水平与病情危重程度密切相关。TNF-α是始发因子，IL-6是启动抗炎反应的关键细胞因子，两者平行上升，激发机体产生大量的炎症因子，形成级联放大作用[6-7]。因此动态监测TNF-α、IL-6水平对临床观察ARDS的发生和进展有积极意义。

防治全身炎症反应的进展加重是ARDS治疗的关键环节之一，即抑制促炎因子的释放和(或)降低促炎因子水平。因此，选择一种可同时非选择性地清除多种促炎因子的治疗方法，才可能有效防治ARDS的进展加重。作为近年来危重病医学治疗中最重要的进展之一，连续性血液净化治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的临床应用已经扩展到了临床各种非肾性危重疾病的救治，如脓毒血症、严重创伤、烧伤、药物中毒、重症急性胰腺炎等。连续性静脉-静脉血液滤过(CRRT)是目前临床上使用最广泛的CRRT模式，CRRT具有清除中、大分子溶质的优点，并在大置换量的情况下，CRRT也能清除小分子溶质[8-9]。本研究中，CRRT治疗后患者心输出量下降，血管外肺水指数减小，胸腔内血容量指数趋向稳定；气道峰压和肺顺应性改善，氧合指数明显提高。研究结果表明CRRT能够有效清除ARDS患者的血管外肺水，改善呼吸功能，从而缩短机械通气时间。

APACHEⅡ评分可以反映疾病的危重程度，与预期死亡率呈正相关。本研究中，CRRT治疗组患者危重评分(APACHEⅡ、MODS、Murray、SIRS)、血流动力学、呼吸力学和临床指标(MODS发生率、病死率、机械通气时间、住ICU时间)均优于相对应APACHEⅡ分值的常规治疗组；从APPACHEⅡ评分分组分析，A2组和B2组患者(15≤APPACHEⅡ评分<20)差异无统计学意义，而在A1和B1组患者(APPACHEⅡ评分≥20)差异有统计学意义。研究结果表明，APPACHEⅡ评分≥20的ARDS患者，给予CRRT更获益。因此，从卫生经济学分析，APPACHEⅡ评分≥20可以作为ARDS患者血液净化治疗时机的选择条件之一，但该结论尚需更多的循证医学证据。

ARDS患者血浆炎性因子TNF-α、IL-6浓度均高于正常值，且与APACHEⅡ评分呈正相关。CRRT治疗组患者TNF-α、IL-6浓度下降幅度高于相对应APACHEⅡ分值的常规治疗组，同时在超滤液中可检测到炎性因子(TNF-α、IL-6)。研究结果表明，CRRT能有效清除循环中的炎症因子，其对ARDS治疗的主要作用机制可能为通过“去峰效应”有效抑制炎症级联放大反应，防止MODS的发生，降低死亡率，改善预后。

综上所述，CRRT能有效清除循环中的炎症因子，改善ARDS患者的血流动力学状况，改善呼吸功能，提高患者的氧合指数，改善预后。

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(2015-12-29 收稿)

Clinical Observation of Continuous Renal Replacement Therapy in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome

Zhou Ruixiang，Weng Fangzhong，Dai weietal

IntensiveCareUnit，theFirstHospitalofWuhan，Wuhan430022，China

Objective To observe clinical effect and treatment opportunity of continuous renal replacement therapy (CRRT)in patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS).Methods Ninety-six ARDS patients were divided into A1 group and B1 group (APPACHEⅡ≥20)and A2 group and B2 group (15≤APPACHEⅡ<20).The patients in B1 and B2 groups all received conventional therapy，at the same time，the patients in A1 and A2 groups underwent continuous renal replacement therapy (CRRT) besides the conventional therapy.Blood biochemistry examination indicators，critical scores(APACHEⅡ，MODS，Murray and SIRS)，the levels of inflammatory cytokines(TNF-α and interleukin-6)in serum and ultrafiltrate，hemodynamic and respiratory mechanic changes，clinical indicators(the rate of MODS，the fatality rate，duration of mechanical ventilation，length of stay in ICU)were observed at the beginning of the treatment and 72 h after CRRT.Results ①72 h after CRRT，cardiac index(CI)，GEDVI，extravascular lung water index (EVLWI)，pulmonary vascular permeability index (PVPI)and lactic acid (LAC)in four groups were all lower than those before CRRT，but all in A1 group decreased more significantly (P<0.05)，while the oxygenation index in four groups was higher than that before CRRT，and the oxygenation index in A1 group increased more significantly (P<0.05).72 h after CRRT，peak inspiratory pressure (PIP)，plateau pressure (Pplat)，mean airway pressure (MPaw)，Cst in the four groups were all lower than those before CRRT，but all in A1 group decreased more significantly (P<0.05).③72 h after CRRT，the levels of inflammatory cytokines (TNF-α，Il-6)in serum in four groups were lower than those before CRRT，but all in A1 group decreased more significantly (P<0.05).④72 h after CRRT，critical scores (APACHEⅡ，MODS，Murray and SIRS)in four groups were lower than those before CRRT，but all in A1 group decreased more significantly (P<0.05)；after two weeks，the rate of MODS，the fatality rate，length of stay in ICU，duration of mechanical ventilation in A1 and A2 groups were superior to those in B1 and B2 groups，respectively，but all in A1 group benefited more obviously (P<0.05).Conclusion CRRT can decrease the levels of inflammatory cytokines，improve the hemodynamic and respiratory mechanic parameters，and remarkably improve the prognosis of ARDS.

acute respiratory distress syndrome； continuous renal replacement therapy； clinical indicators； inflammatory cytokines

*湖北省卫生计生委科研计划资助项目(No.WJ2015MB240)；武汉市卫生计生委2015年临床医学科研资助项目(No.WX15A09)

R563.8

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.06.015

周瑞祥，男，1972年生，医学博士，副主任医师，E-mail：zhouxiang7312@sina.com