基底节区脑梗死致直立性低血压及卧立位脑血流监测的应用

朱洋洋， 程 娜， 吕 珊， 郭珍妮， 邓 方



基底节区脑梗死致直立性低血压及卧立位脑血流监测的应用

朱洋洋， 程 娜， 吕 珊， 郭珍妮， 邓 方

直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)是指由平卧位改为站立位3 min内，动脉收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg，多伴有头晕、晕厥等脑灌注不足的症状。OH在老年患者中发病率很高，基于各种原因所致的自主神经功能衰竭是其病理生理基础。脑干等部位的梗死导致OH已见报道，但基底节区梗死后出现OH却很少见。现报道我科收治的1例基底节区脑梗死后出现OH的病例，并对脑血流监测在治疗前后对比中的应用进行了观察。

1 病例资料

患者，男，78岁，因“一过性左侧肢体活动不灵继而意识障碍6 d”入院。患者于入院前6 d始，反复于站立约半小时后头晕、心悸，突然出现左侧肢体活动不灵、口角歪斜，其中数次继而意识障碍，倒地后数秒～数分钟后意识及肢体活动不灵等症状完全缓解。为避免再次发作，患者被迫卧床。

患者既往多次脑梗死病史，遗留双侧肢体轻度活动不灵；高血压病史30余年，最高时可达220/120 mmHg，规律服用降压药；糖尿病病史5 y，皮下注射胰岛素控制血糖，近2 m因血糖尚可，已停止降糖治疗；吸烟史40余年，每日约20支；偶有饮酒史。

入院查体：血压卧位170/86 mmHg，立位即时血压160/80 mmHg，10 min后降至110/76 mmHg，不伴有脉搏的明显变化。神清，轻度构音障碍，双侧上下肢肌力4级，双侧Babinski征及Chaddock征阳性。

辅助检查：空腹血糖6.54 mmol/L，糖化血红蛋白7.00%。红细胞3.69×1012/L，血红蛋白117 g/L。颈部动脉彩超示双侧颈部动脉斑块形成(多发)，左侧颈总动脉中段狭窄(<50%)，左侧颈外动脉起始处狭窄(50%～69%)，左侧椎动脉节段性闭塞，右侧颈内动脉起始处狭窄(70%～99%)，右侧椎动脉开口处狭窄(70%～99%)，右侧锁骨下动脉起始处狭窄(50%～69%)。自主神经肌电图(SSR)示：右手SSR潜伏期延长，波幅降低；右足SSR未测出；RR分析示自主神经功能降低。患者入院卧立位脑血流监测示：卧立位试验“W”波消失，脑血流未恢复正常(见图1A)。头部MRI扫描示：右侧基底节区急性脑梗死，双侧基底节、半卵圆中心多发脑梗死，部分形成软化灶。头部MRA示：脑内多发血管改变，考虑动脉硬化伴局部狭窄，其中右侧颈内动脉狭窄，右侧大脑前动脉A1段、左侧椎动脉重度狭窄。

患者临床诊断为：脑梗死，脑动脉狭窄，直立性低血压，高血压病3级(极高危险组)，糖尿病。给予其改善循环、营养神经等治疗，并加用米多君治疗OH，早、午各2.5 mg口服，严格按药代动力学情况安排患者体位及活动，即用药30 min后起身活动，立位或坐位，至3 h左右再次服药或取卧位休息。并辅以双下肢穿用弹力袜。动态血压监测显示服药30 min血药浓度达峰时，其立位血压上升约20 mmHg，收缩压可达127～135 mmHg。期间再次复查脑血流监测，可见立位血流水平较前明显改善(见图1B)。治疗2 w后，患者体位相关症状有明显改善，可起床活动，坐位持续时间可达5～6 h，立位可达3 h。

A：基线监测，示由卧位转为立位后“W”波未出现，脑血流曲线未反弹至基线水平，立位血流进行性下降，5 min下降接近50%;B：治疗前后对比分析，红色曲线为用药前基线监测，蓝色曲线为用药后3 d的监测，黄色曲线为用药后2 w的监测。提示由卧位转为立位后“W”波未出现，但立位血流曲线平稳段均流速与治疗前对比有明显提高

图1 患者卧立位脑血流图监测结果

2 讨 论

根据目前国内外研究报道，普通老年人的直立性低血压发生率在5%～30%，在年龄≥70岁的老年人群中，OH的发生率可达到90%[1]。OH可增加患者脑血管事件的发生率，是脑卒中的独立危险因素。OH按病因可分为神经源性和非神经源性两大类，其中神经源性又分为原发性和继发性。原发性中常见的有单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病合并自主神经衰竭、路易体痴呆、急性家族性自主神经功能异常等。继发性神经源性OH可见于糖尿病、脑血管意外、淀粉样变性、吉兰-巴雷综合征等各种原因引起的自主神经功能衰竭。有效血容量不足、药物副作用、心源性等为非神经源性OH的主要原因，有时患者的OH可由两种或多种原因共同引起[2]。

本例患者自主神经肌电图提示自主神经功能减低，提示其的确为神经源性病因所导致的OH。鉴于本例患者既往无帕金森病史，其头部MRI显示脑干、小脑无萎缩，双侧基底节、半卵圆中心多发脑梗死及软化灶，可排除帕金森病、多系统萎缩等病因。根据OH发生的病理生理机制，各种神经源性病因引起OH的最终病理生理途径是自主神经功能衰竭所导致的外周去甲肾上腺素的释放减少，因自主神经向基底节区投射，而患者OH症状为新发脑梗死后突然出现，所以我们考虑该患者的OH是由基底节区脑梗死所导致。基底节区脑梗死导致OH在临床上罕见，其可能的病理生理机制分析如下：当人体由平卧位转换为立位后，在重力作用下，人体内约有500～1000 ml的血液迅速聚集到腹腔脏器及双下肢，导致回心血量骤减，从而引起心排血量减少和血压下降，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器感受到上述血流动力学的改变，并通过舌咽神经及迷走神经将信号传递至基底节区脑室两侧的下丘脑室旁核(hypothalamic paraventricular nucleus)，下丘脑室旁核将信号传递至脑干及脊髓交感神经节(spinal cord sympathize ganglia)，引起交感神经紧张性增强，交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，作用于静脉及小血管，外周循环阻力、静脉回流量和心输出量增加，从而减少血压下降幅度[3]。所以当基底节区神经元受损后，可以导致下丘脑室旁核与交感神经之间的联系中断，外周去甲肾上腺素释放减少，影响患者体位变化后的血压调节功能，从而引起直立位血压下降。

OH患者临床表现差异较大，轻者可无任何症状，有症状者多在站立后几分钟内出现全身乏力、疲倦、焦虑、眩晕等先兆症状，严重时甚至出现晕厥，卧位后症状逐渐缓解。OH的临床症状主要与大脑血流灌注不足有关。该例患者每次由卧位转变为立位后，血压逐渐由180/90 mmHg降至110/70 mmHg左右，并在立位后约30 min左右出现晕厥，属于迟发型OH，症状明显且严重，在OH患者中是较少见的临床表现。在脑血流调节功能正常的人群，由卧位突然转为立位时，随着血压的突然下降脑血流也瞬间下降，之后由于交感神经兴奋性增强，脑血流反跳上升并达到至少平卧位基线值的最高点，徐蔚海等将此变化曲线命名为“W”波[4]，随着心-脑血管调节的平衡，立位稳定后脑血流曲线均流速维持在基线上下或稍低于基线水平[5,6]。有研究表明，由卧位转为立位后脑血流曲线“W”波消失，且1～2 min脑血流曲线平稳段均流速较卧位时明显下降，即提示自主神经调节能力及脑血流自动调节能力降低，从而导致脑血流不能随体位变化而维持在正常水平[7]。长期直立性低血压的患者脑血流自动调节的曲线会发生一定的改变，即使血压持续性下降也不会出现明显的症状；但是，当OH患者合并有颈动脉狭窄时，即使血压的轻度下降也会导致明显而严重的症状[8]。本例患者卧立位试验脑血流图由卧位转为立位后“W”波消失，脑血流曲线未反弹至基线水平，并且脑血流曲线平稳段均流速较卧位时明显下降，仅为卧位水平的一半左右，可见其脑血流调节功能严重受损。同时MRA提示其右侧颈内动脉狭窄及多支脑内动脉狭窄改变，故而在OH引起脑内低灌注的情况下，狭窄血管供血区低灌注情况尤为严重，导致一过性肢体活动不灵及意识障碍等神经功能缺损表现。有鉴于本例患者的这一特殊情况，为更好地把握其脑血流变化情况，在治疗过程中，我们动态监测了本例患者治疗前后的脑血流图变化。在治疗前，其脑血流图由卧位转为立位后“W”波未出现，脑血流曲线未反弹至基线水平，立位血流进行性下降，5 min下降接近50%(见图1 A)，未见明确调节反应。经2 w的米多君等治疗后，虽然由卧位转为立位后脑血流曲线仍然未反弹至基线水平，但血流曲线平稳段均流速与治疗前对比有明显提高(见图1 B)，提示我们治疗确实可以改善患者的脑血流调节功能，提高了患者立位时的脑血流灌注。在临床上，将动态脑血流监测应用于OH治疗效果的观察及评价是我们的初步尝试，显示了良好的可操作性和临床参考意义，可以为OH治疗提供更多的指导提示。进一步的大样本研究可能证实其临床推广价值。

OH的治疗包括药物治疗和非药物治疗，目的在于缓解症状，维持患者正常生活，改善预后。在药物治疗上，目前只有米多君和屈昔多巴获得了FDA的批准，米多君是目前唯一一种已在随机双盲对照试验中证实对OH有效地药物[9]。米多君(midodrine)是肾上腺素α1受体激动剂类药物，增加周围血管阻力，升高直立位血压，改善症状。在非药物治疗上，穿戴加压弹力袜及腹带可以减少下肢血液蓄积；头部抬高10°的高枕位睡眠可减少夜间多尿，维持适量的体液量及改善夜间高血压；无高血压者可适当扩充血容量如摄取足够的盐和水[10]。我们对本例患者给予米多君治疗，但因其卧位血压较高，服药后立位血压上升的同时，卧位血压亦有明显升高，最高可达210/100 mmHg。故在动态监测血压的基础上，我们采用了早、午各2.5 mg口服，并严格按药代动力学情况安排患者的体位及活动，在血药浓度达峰后到其半衰期期间安排患者立位及坐位活动，既解决其被迫卧床的问题，又可降低用药后卧位血压明显上升可能导致的危险。血压监测显示其立位血压上升约20 mmHg，患者可起床活动，坐位持续时间可达5～6 h，立位可达3 h，患者及其家属均对疗效满意。

综上，老年人群的直立性低血压较为常见，可增加脑血管事件的发生率，是脑卒中的独立危险因素，应引起临床医生的关注。导致直立性低血压的因素很多，而基底节区脑梗死作为直立性低血压的罕见病因，在临床实践中应予以重视。动态监测卧立位脑血流可提供治疗前后的对比情况及指导治疗，对直立位低血压患者脑灌注情况的观察提供了依据。

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1003-2754(2016)12-1130-02

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2016-10-11；

2016-11-30 作者单位：(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春130021) 通讯作者：邓 方，E-mail:defrances2000@163.com