中西医结合治疗支气管扩张的临床分析

2017-01-12贠志凤

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2017年35期

贠志凤

（河北省唐山市迁西县康力医院，河北唐山 064300）

支气管扩张是呼吸系统的常见病、多发病，每于气温骤变或冬春季节发病人数就会迅速增加，尤其是近年来空气质量下降，雾霾天气的影响，发病率更是居高不下。其主要的临床表现为咳嗽、咳痰、咳血，病情迁延治愈，病程较长，尤以儿童和青少年为主要发病人群，对患者的生活及工作造成严重影响。西医治疗支气管扩张，主要是抗感染和对症治疗，采取的措施有抗生素联用、支气管镜灌洗、雾化吸入、体位引流等，虽然可改善临床症状，但不能从根本上解决问题，也就是所谓的治标不治本；中医治疗支气管扩张，当以辨明标本虚实和分清隶属的时期，急性加重期治以清肺、化痰为主，慢性迁延期治以补虚健脾提高免疫力和活血改善微循环为主，虽然在慢性迁延期的疗效较为肯定，但对于急性加重期却不如西医的治疗效果。因此，采取中西医结合的方式治疗支气管扩张，可以充分发挥二者的治疗优势，相互取长补短，从而达到最佳的治疗效果。

1 病机分析

支气管扩张西医认为是由于急、慢性呼吸道感染和支气管及其周围肺组织纤维化、炎性反应加剧导致的支气管壁扭曲变形，官腔不可逆性扩张破坏，常见的病原菌为革兰氏阴性菌，急性期以铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、分枝杆菌多见，稳定期以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌多见。炎性刺激导致纤毛活动受限不能有效排痰，分泌物及痰液越积越多阻塞管腔，有利于细菌滋生，加重了感染程度，加之抗生素的不规范使用导致菌群失调，增加了细菌的耐药性和抗药性，使病情反复，不易控制。临床表现为反复咳嗽、咳吐大量浓痰、痰中带血或咳血、呼吸困难等，严重时还可并发肺心病或心肺功能衰竭。中医认为本病属于“咳嗽”、“肺痈”、“ 咯血”的范畴，主要病机是外感六淫、情志不遂导致的痰癖阻肺、郁而化热、热伤血络，其实质是肺气阴两虚为本，痰热雍盛为标。肺为娇脏与鼻相通，喜润恶燥，易受外邪侵袭，邪留肺中损伤气血，导致肺脏受损，日久累及脾脏和肾脏，出现肺气阴两虚之证，患者表现为形瘦赢弱、声低气怯、倦怠乏力等症。肺主通调水道，若通调水道的功能减弱，则水液停聚炼液成痰，痰郁化热阻滞肺络，出现痰热雍盛之证，患者表现为持续咳嗽、咳吐脓血腥臭痰，甚至咯血。

2 治疗过程

2.1 急性加重期

第一，抗感染治疗。抗感染治疗应充分考虑患者的耐药性和抗药性，可通过药敏实验确定用药，通常采用2～3种抗生素联用，5天一个疗程，治疗3～4个疗程。为有效杀灭铜绿假单胞菌，一般采用第三代以上头抱菌素联合氨基糖苷类、喹诺酮类等进行治疗；若出现厌氧菌感染的患者，可使用奥硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物；若出现耐金葡菌感染的患者，可使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗金葡菌药物；若出现真菌感染患者，可配合抗真菌药物治疗；若出现感染程度较重的患者，可考虑使用强抗菌抗生素，如碳青霉烯类抗生素。

第二，清除气道分泌物。支气管镜灌洗是临床上清除气道分泌物的常用方法，一方面可清除支气管内的脓痰及分泌物，破坏细菌滋生的培养基，同时也减轻了支气管阻塞，提升了肺的通气和换气功能，有利于病灶愈合；另一方面又可将药物直接给到病灶，提高病灶周围药物浓度，加速炎性吸收，提高治愈率。但是支气管镜灌洗对于病灶位置较深、细小支气管阻塞的患者治疗效果不是很理想，通常需要采取体位引流的方式，先让患者雾化吸入沙丁胺醇加异丙托品或生理盐水，使患者的痰液稀释、支气管平滑肌舒张，然后让患者采取臀高头低体位，将痰液流入大的气管或支气管。需要注意的是引流时不能将痰液导向健侧，避免健侧感染。

第三，中药治疗。急性加重期的中药治疗当以清肺、化痰为主，清肺药物常选用金银花、黄芪、桑白皮、芦根、桔梗等，然后随症加减，若咳嗽重加前胡、百部等；若咯血重加白茅根、白及等；若哮喘重加麻黄、杏仁等；若脾胃虚加紫苏子、白豆蔻等；若湿盛加苍术、佩兰等；若热盛伤津重用芦根；若木火邢金加山桅子、青黛等，若阴虚加地骨皮、知母等。化痰药物的选择当辨寒、热、湿证，同时配合理气药，促进排痰和精液疏布，寒痰选用法半夏、胆南星、白芥子、陈皮、苍术等；热痰选用浙贝母、蒲公英、桔梗、全瓜萎、鱼腥草、金荞麦等；湿痰选用青朦石、地龙、皂角刺、竹沥等；理气药选用青皮、陈皮、木香、香附、川楝子等。

2.2 慢性迁延期

慢性迁延期当以中药进行调理，达到治本的目的，首先需要补虚健脾，以提高患者免疫力。支气管扩张患者因长期的反复感染，素体多虚，抵抗外邪的防御能力降低，补益脾脏、提高机体免疫力是治疗的根本。通常选用的药物有黄芪、白术、太子参、沙参、陈皮、生地黄等，起到补气健脾燥湿、润肺生津、清热凉血等功效。除服用中药汤剂外，还可选用三伏贴或冬季膏方以巩固疗效和预防支气管扩张的发生。其次需要活血化瘀，以改善患者的微循环状况。由于支气管扩张患者一般病程较长，气虚不足以推动血液正常循行，导致支气管壁的毛细血管易于堵塞，甚至扩张破裂，适当选用活血化瘀药物，有利于新血生成，改善微循环状况，常选用桃仁、红花、水蛭、地龙等。

3 病例实证

张某：男，32岁，2014年11月3日初诊，支气管扩张病史4年，近段时间内反复出现咳嗽、喘憋，先是稀薄白痰，后转为粘稠黄痰并带有血丝，喉间有哮鸣音，咽干食欲差，舌红苔厚脉细数，听诊双下肺有湿性哆音，胸片提示支气管扩张合并感染。治疗给予抗生素联用控制感染，并用支气管镜灌洗清除气道分泌物，同时按中医疾病肺痈治疗，症属痰热雍肺、热扰血络型，给予清肺、化痰、止血。方药组成：金银花、黄芩、桑白皮、法半夏、陈皮、浙贝母、鱼腥草、白茅根、桔梗等。7天后患者二诊，咳嗽、喘憋、咽干、喉间有哮鸣音等临床症状得到改善，痰液变白无血丝，舌淡苔微黄脉细，肺部啰音减少，给予金银花、黄芩、地龙、芦根、麻黄根等以通络平喘、生津润肺。14天后患者三诊，临床症状明显缓解，给予黄芪、防风、僵蚕、水蛭、茯苓、麦冬等以健脾补虚、活血通络。2年后进行回访，患者2年内未出现支气管扩张的不适症状。