签约服务“稳”上下功夫

文／杨金侠

2013年4月，国家卫生计生委出台《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》，提出“要在农村地区探索开展村医签约服务试点工作，转变村医服务模式”。这标志着签约服务试点工作在我国农村地区正式拉开帷幕。2016年，笔者带领团队，选取江苏省盐城市大丰区、福建省龙岩市长汀县、安徽省阜阳市颍州区和亳州市蒙城县作为样本，在4个县（区）的22家乡镇卫生院和141个村卫生室进行了现场调查，收集了村医签约服务工作开展情况的定性资料与定量资料。

基层首诊得到逐步落实

村医签约服务实施以来，不仅为农村居民提供了方便、连续、综合的卫生服务，而且在促进分级诊疗制度逐步建立、不断提升农村居民健康素养等方面起到了重要作用。

第一，村卫生室医疗设施条件改善，服务项目和种类增多，年处方数逐年增加，基层首诊得到逐步落实。

江苏省大丰区从2014年开始实施基层医疗卫生机构提档升级工程，在完成村卫生室房屋建设的同时，按每个村卫生室3万元的标准配备电脑、空调、办公桌椅、检查床、输液椅、观察病床等设备，并为每个开展签约服务的村卫生室配备了健康一体机。福建省长汀县为做好村医签约服务的基础保障工作，加快推进村卫生室标准化建设，投资613万元为村卫生室配备急救设备、健康自动设备和相关健康设施，同时建立完善签约服务中的台账管理、规范医疗、双向转诊等制度。安徽省颍州区和蒙城县为开展村医签约服务的村卫生室增配了一些适宜设备，如台式电脑、冷藏柜、简易康复设备、中医神灯、雾化器、吸痰器、简易呼吸机、心电图、耳鼻镜、眼底镜等；同时，开通10兆光纤宽带，建立新农合、基本公共卫生服务、药品出入库管理等信息系统，并与区域卫生信息平台实现互联互通。

随着硬件设施的改善，各地村卫生室提供的服务项目也出现了变化。例如，增加中医技术对慢性病的规范治疗，实行药品零差率销售，增加免费咨询、专家义诊、专家讲座、筛查随访等服务，开辟绿色通道规范转诊服务等。

签约服务促进了基层首诊制度的建立，也避免了强制基层首诊引发的冲突。调查收集了样本地区村卫生室2012年～2015年的年处方数，总体情况呈上升趋势，且自2013年签约服务开展以后年处方数呈大幅增加。现场调查显示，江苏省大丰区自签约服务开展以后，签约对象遵医行为大大改善，基层卫生资源利用率提高。2013年以来，该地区村卫生室诊疗人次年均增长13％；同期，区内一级、二级医疗机构门诊人次基本持平。福建省长汀县自签约服务开展以后，村医作为第一签约责任人，村医的门诊量由原来的7.8人次／天增加到16.1人次／天。

第二，村医培训机会不断增多，服务能力及服务质量得到提升，收入待遇随门诊服务量的增加而逐年增长，签约服务积极性提高，医患关系得到改善。

数据显示，签约后村医的收入有所增加，签约前村医平均收入为35724.9元，签约后平均收入为42386.3元。其中，江苏省大丰区开展签约服务后，村医年平均收入增长了16.2％，签约服务费直接收入占总收入比例达12％左右。参与服务的卫生院团队医生在绩效工资外也得到了相应的补偿，其参与健康管理的积极性也得到调动，加快了基层医生向“健康守门人”的角色转变。

第三，村民的健康素养水平和健康意识得到提高，门诊就诊、重点疾病控制等情况得到较大改善。

从村民的疾病控制率来看，总体上，自2013年起，高血压、糖尿病和重性精神病患者疾病控制率均呈上升趋势，其中高血压与糖尿病疾病控制率提高相对显著。

签约服务遇共性挑战

通过3省4地的调研发现，村医签约服务在取得显著成效的同时，也面临诸多问题和挑战，其中一些是共性问题。

村医数量不足，队伍老化严重。在被调查者中，年龄在40岁～50岁的村医居多，占总人数的34.84％；60岁以上的村医占比为11.82％，且绝大多数为退休返聘人员。如龙岩市每个村卫生室村医数大多是1人，每千农业人口村医数不足1人，且部分村医有超龄在岗现象。村医年龄老化和能力不足、村医退出机制的不健全等，将影响签约服务工作的推进。

村医工作任务重、医疗风险大。农村地区住户零散，村医数量本就不足，加上基本公共卫生服务项目的实施，大量的入户随访、健康档案和网络资料填报工作使村医工作量大大增加，且对于老年村医来说，电脑及手机数据终端操作是一大考验。因此，对于基本医疗服务，村医往往顾此失彼。此外，除了大丰区，其他样本地区均未建立村医医疗责任保险制度，出现医疗事故无相应保障，已严重影响村医的工作积极性。

村民签约积极性不高，对签约服务认识不到位。由于传统健康观念已经根深蒂固，日常的预防保健工作在农村地区未能得到相应的重视，居民签约缺乏积极性。而且，大多数签约服务内容仅停留在基本公共卫生和基本医疗服务范畴，签约与未签约享受的服务差别不大，增加了签约服务活动开展的难度。座谈中，部分村医反映由于宣传不到位，部分村民对签约服务理解不够全面、透彻，对于村医签约服务期望比较高，认为签约缴费就能享受到全方位的服务，有时会出现半夜打电话要求村医上门治疗的现象。

补偿机制不完善，村医收入水平低。由于基本药物制度的实施，村卫生室的药品收入大幅下降；同时，受服务能力所限，村卫生室不能通过其他服务渠道得到补偿，因此村卫生室亏损愈加严重。虽然开展了签约服务，但由于各项补助资金的时滞性以及缺乏专项补助资金，村医很难及时、足额收到经费与补偿，村医的工作积极性明显降低。此次调研发现，安徽省颍州区和蒙城县村医年收入均在两万元左右，个别村医收入在1万元左右，村医的生活难以为继，部分村医选择辞职外出务工。

村医养老问题亟待解决。通过座谈交流及现场考察发现，养老问题在村医签约服务中依旧是呼声强烈的部分。3个样本省份中，仅江苏省大丰区参照灵活就业人员使得部分村医参加企业职工养老保险。安徽省颍州区和蒙城县依旧是按照村医的工作年限给予补助。福建省除了部分符合政策的村医享受灵活就业保障政策外，还有相当一部分村医只能享受城乡居民社会养老保险，并且在年满60周岁退出村医队伍后也不能享受相应的生活补助。

绩效机制不完善，“大锅饭”现象严重。尽管各地在制度上已明确签约服务工作的考核方式和基本内容，但在实际工作层面鲜有付诸于实践的。而且，将签约服务的奖励资金纳入绩效考核中，村医感受并不明显，在一定程度上挫伤了村医的积极性。

除了上述共性问题外，调研发现三个样本地区亦存在各自不同的问题。例如，签约居民的健康知识与理念掌握情况较好，但健康行为和健康技能水平尚有提升空间；村民健康意识不强，日常随访、体检等履约活动需要发放小礼物才能进行，村卫生室财力难以维持。

放慢脚步 检视签约服务发展之路

在未来漫长的道路上，如何保障签约服务能够持续稳步推进？不如放慢脚步，查找薄弱环节，对签约服务实施情况进行全面检视。

第一，加强乡、村两级卫生人力建设，用待遇留住人才。

村卫生室乃至乡镇卫生院人力不足、后继乏人的现状，在相当长的一段时期内无法改变。为加强乡、村两级卫生人才建设，调研组建议，首先，创新招录机制，对于符合条件的人员纳入乡镇卫生院编制管理，从而引导医学院校毕业生和有执业资格的人员到村卫生室工作。其次，重视本土化人才培养，采取订单式方式，与高校联合定向招生、定向就业，培养一批留得住、用得上的本土化卫生人员。再次，加强现有卫生人员转岗培训，利用计划生育与卫生整合的契机，对镇、村两级现有从事计划生育技术服务的卫生人员进行转岗培训，使他们成为合格的村级医疗卫生“守门人”。此外，根据农村地区的实际情况，因地制宜地建立乡镇卫生院对村卫生室的巡诊制度，尤其是在交通便捷、乡镇卫生院医疗服务半径10公里以内的平原、丘陵地区，这样不仅能解决村卫生室人力不足的现实问题，而且也是推进全科医生签约服务的有效手段。

对于村医现有队伍的培训，也应重新定位。建议在明确村医工作职责和内容的基础上，筛查出其服务能力相对薄弱的环节，依据需求有针对性的进行培训，避免千篇一律的培训模式所带来的效率低和资源浪费等现象。在培训中，应组织有效的考核，建立评优机制，如颁发证书及发放奖金等，提高培训效果和质量。在培训经费方面，应由地方财政列入预算，用于村医和培训机构的补贴及奖励。

待遇是留住人才的关键，建议各地创新激励模式，完善村医养老等保障措施。对于经济条件好的地区可以参照江苏省大丰区，在努力提高村医收入的同时，为村医争取“准事业待遇”，通过购买企业养老保险、工伤保险、职工医疗保险、医疗责任保险等方式，构建村医职业化的立体保障。对于经济条件一般的地区则可参照福建省长汀县的做法，对符合参加“城镇灵活就业人员”养老政策的村医，在自愿的基础上纳入参保范围，其参保费用由乡镇卫生院给予一定补助。

第二，创新支付机制，促进签约服务可持续发展。

村医签约服务涵盖基本医疗、基本公共卫生服务等，但现行的支付模式依旧是对基本医疗、基本公共卫生服务等的分开考核、分开支付。因此建议，一方面，将各筹资渠道的经费打包后支付，即将医保基金、各级财政投入的基本公共卫生服务经费以及相关非个人支付的费用打包后，首先汇总到当地卫生行政部门，然后再根据考核结果统一支付给村医。另一方面，可将多种支付方式相结合，如对于签约服务包内的免费项目可实行按人头付费方式，对于服务包外的自费项目则实行以按项目付费方式。

第三，强化考核与评价，保证签约服务质量和效果。

卫生行政部门需结合签约服务工作实际，制定涉及服务内容、执业范围、安全管理、考核评价等的规范、标准和规章等。加强签约服务工作的日常监督管理，严格执行服务质量和效果考核，并将考核结果与村医收入挂钩。合理确定村医的劳务收入，包括基本工资、绩效工资以及签约服务费3部分。其中，基本工资主要结合村医的工龄、执业资格来确定；绩效工资需通过对签约服务质量、重点疾病（如高血压、糖尿病）管理效果、处方数、签约居民健康行为改善、健康素养提升等的综合评价后确定，这部分的比例适当加大；签约服务费则根据签约服务对象的数量和构成来确定。

第四，引入竞争机制，满足居民多元化签约服务需求。

目前，我国村医的服务对象、工作环境相对比较固定，一般局限于所在村，基本没有跨村签约的情况，即使一个村卫生室有多个村医，签约时也会按照“划片”的原则负责签约，村医之间缺乏竞争意识，村民亦不能自由选择和自主签约。允许居民自由选择签约医生，不仅能有效促进签约医生之间的竞争，还能激励签约医生通过提高服务质量来吸引更多的居民。因此，建议开展跨村签约试点，以此来促进村医之间的公平竞争，提高签约服务质量。此外，为保障患者多元化的用药需求，增强签约服务吸引力，建议基层医疗机构可依据患者病情需要适当放宽用药品种、规格，或者参照江苏省大丰区的经验，允许村卫生室从乡镇卫生院代购慢性病用药。