完全经腹腹腔镜下根治性切除术治疗肾盂癌和输尿管癌14例

刘平辉 汤海龙 王 凡

完全经腹腹腔镜下根治性切除术治疗肾盂癌和输尿管癌14例

刘平辉 汤海龙 王 凡

肾盂癌；输尿管癌；腹腔镜；肾输尿管全切术

肾盂癌和输尿管癌是泌尿外科临床相对较为少见的恶性肿瘤，其标准的治疗方式是肾输尿管全长切除加膀胱袖套状切除术。随着腹腔镜技术的日臻完善，其在肾盂癌和输尿管癌临床治疗中的应用已不断得到普及。2013年2月—2016年12月，我科采用完全经腹腹腔镜下根治性切除术治疗肾盂癌和输尿管癌14例，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组14例，男9例，女5例，年龄41～76岁，中位年龄52岁；其中左侧肾盂癌4例，右侧肾盂癌2例，左侧输尿管癌3例，右侧输尿管癌5例；均因间歇性无痛性全程肉眼血尿而就诊，部分患者伴腰背部酸胀不适，病程3周～12个月。所有患者术前均行CT尿路成像（computedtomographyurography，CTU）、磁共振尿路成像（magnetic Resonance urography，MRU）、输尿管镜、尿脱落细胞学、尿液荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）等辅助检查，诊断为输尿管癌或肾盂癌。所有病例的影像学检查均无可见的远处转移，膀胱镜检查未见膀胱肿瘤。ECT检查证实对侧肾小球滤过率正常。

2 治疗方法

采用气管插管全身麻醉，患者健侧70度～90度卧位，无需抬高腰桥，留置导尿并夹闭尿管。取平脐患侧腹直肌外缘皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，钝性分开肌肉，切开后鞘及腹膜，提起腹壁，10mm Trocar置入腹腔作为观察通道和进气通道，缝合切口，建立腹腔CO2人工气腹13～15mmHg。自观察孔置入30度观察镜，直视下分别于锁骨中线肋缘下、腋前线平脐及腋后线肋缘下置入5、12和5mm Trocar。超声刀切开侧腹膜，游离腹膜及腹膜下脂肪，将结肠翻向内侧，显露肾周筋膜。将肾脏下极挑起向下进行分离，即可在腰大肌前方找到输尿管，用Hem-o-lok夹闭防止肿瘤扩散，将输尿管尽量向下游离。左侧沿腹主动脉表面或者生殖静脉找到肾静脉，右侧沿下腔静脉找到肾静脉，将肾动静脉游离出来后，分别用Hem-o-lok结扎后离断或用直线切割闭合器将肾动静脉一并离断，切除患肾，保留肾上腺。再于下腹部脐与耻骨联合中点处置入5mm Trocar，将观察镜转向盆腔处理输尿管下端和膀胱。沿已经游离的上段输尿管向下端游离，至输尿管膀胱入口时，切开膀胱，吸尽膀胱内尿液，距输尿管膀胱入口处2cm将膀胱行袖套状切除，用2-0的可吸收线连续全层缝合膀胱壁。将切下的标本装入标本袋中，取下腹约6～7cm小切口将标本取出。留置盆腔和肾窝引流管各1根，缝合各切口。对输尿管中下段肿瘤，可先将输尿管下段连同部分膀胱切除后再切除肾脏。

3 治疗结果

本组14例患者手术均获得成功，无中转开放病例。手术时间90～170min，平均（105.5±31.4）min。术中出血量50～150mL，平均（80.4±21.3）mL。术中无腹腔脏器、胸膜等损伤，术后无出血，无漏尿等并发症发生，患者术后1～2天下床活动，术后肠道功能恢复时间为24～72h，引流量50～200mL/天，术后2～4天拔除引流管，术后6～7天拔除导尿管，术后第7～9天出院。所有患者术后均常规行膀胱内灌注化疗1年。14例病理诊断均为尿路上皮细胞癌，肿瘤分期：T1N0M0 5例，T2N0M0 8例，T3N0M0 1例。随访4～48个月，平均25.4个月，仅有1例于术后15个月发现膀胱肿瘤，行经尿道膀胱肿瘤电切术，1例T3N0M0输尿管癌患者术后11个月死于全身骨转移和肺转移，其余12例患者均未见肿瘤复发及转移。

4 讨论

肾盂癌和输尿管癌公认的治疗方式为患肾输尿管全长切除和输尿管开口周围膀胱壁袖套状切除。传统开放手术采取经腰和下腹部两个切口，需离断腰部三层肌肉及腹部肌肉，具有手术时间长、创伤大、出血多、并发症多、术后恢复慢、患者住院时间长等问题。

自从Clayman[1]于20世纪90年代初首次行腹腔镜肾切除手术以来，创伤更小的腹腔镜技术逐渐替代了开放手术。目前，国内治疗肾盂癌或输尿管癌多采用后腹腔镜肾输尿管切除联合经尿道输尿管口袖套状切除（电切或激光切除）的方法[2]。宁新荣等[3]分析了24例肾盂癌施行后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂癌根治术患者的临床资料，结果发现后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂癌根治术是一种可靠的手术方法，与传统开放手术和其他术式相比，具有手术时间短、出血少、恢复快、术后并发症少及微创、安全等优点。但该术式有一个难以忽视的缺点，那就是开放尿路过早，使盆腔在夹闭输尿管之前就暴露于尿液，尿和肿瘤细胞可能从腹膜外已经游离的输尿管溢出而出现种植可能，而且术中冲洗液外渗也会增加肿瘤种植的风险。另外，该术式需要重新摆放体位和消毒，延长了麻醉及手术时间。

基于经尿道输尿管末端切除术的肿瘤种植风险和需要重新摆放体位的繁琐，Tsivian等[4]采用经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌，他们在处理输尿管末端时用直线切割缝合器夹闭部分膀胱壁及膀胱黏膜后将其切断。虽然整个手术过程是在尿路系统完全封闭状态下进行的，但未在直视下切除输尿管膀胱壁，有肿瘤残留的可能性。

本组14例患者均在一个体位上采用完全腹腔镜技术，不仅切除了肾及全长输尿管，而且可以行经典的膀胱袖套状切除并对膀胱切口进行确切的缝合，避免经尿道切除手术无法缝合膀胱的不足，减少尿外渗和出血等并发症，节省手术和麻醉时间，同时也降低了局部肿瘤种植的风险。

结合本组手术经验和文献[5-7]报道，我们认为，在行完全经腹腹腔镜下肾盂输尿管癌根治性切除术时，需注意以下几点：（1）手术时应首先游离出输尿管并夹闭之，可以减少尿液将肿瘤细胞冲刷入膀胱，降低肿瘤种植转移的几率；（2）在处理肾蒂血管时，推荐采用直线切割缝合器一并处理。如使用Hem-olok处理时，应先离断动脉后再处理静脉。由于经腹腹腔镜时动脉在静脉后方，术前应仔细阅读CT片明确肾动脉与肾静脉的方位，在肾动脉离断后可用分离钳试夹肾静脉，若肾静脉迅速充盈则要考虑存在副肾动脉的可能。在处理左侧肾门时若暴露不好可先把生殖静脉离断以增大操作空间，而处理右侧肾蒂时应注意避免损伤十二指肠；（3）切开膀胱前30min，往膀胱内灌注蒸馏水200mL以杀灭膀胱内可能存在的游离肿瘤细胞。在切开膀胱时，先沿输尿管环形切开膀胱的浆膜层和肌层至粘膜层，进行标记，开放导尿管放出尿液，然后再沿标记切袖套状切除输尿管开口。而不是直接切开，以防尿液外流后膀胱空虚导致切除过多的膀胱。在缝合膀胱切口后可行膀胱注水检查缝合是否严密；（4）因下段输尿管特别是壁内段输尿管周围组织致密，血供丰富，过多的钝性分离容易引起出血造成视野不清。因此，在游离下段输尿管时应尽量锐性分离。女性患者输尿管壁段部分紧贴阴道，注意尽量避免损伤阴道。在袖套状切除膀胱时应注意观察对侧输尿管开口，以免损伤或误缝合，必要时可在术前行对侧输尿管插管；（5）由于尿路上皮癌极易发生种植性转移，术中应保持肾盂、输尿管的完整性，在标本取出时应使用标本袋，不能经切口直接拉出，防止标本取出过程中肿瘤细胞受挤压脱落导致腹腔、切口种植性转移。

综上所述，完全腹腔镜肾输尿管全长切除加膀胱袖套状切除的手术方式较好地融合了腹腔镜和传统开放手术的优势，符合微创手术治疗治疗肾盂癌和输尿管癌的需求，短期随访效果好，是一种安全有效的方法，具有良好的应用前景。但本组病例数相对较少，术后随访时间较短，有待今后研究进一步完善。

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Figenshau RS，et al.Laparoscopic Nephroureterectomy：Initial Clinical Case Report［J］.Journal of Laparoendoscopic Surgery，1991，1（6）：343-349.

［2］汪群锋.腹腔镜治疗肾盂癌的新进展［J］.国际泌尿系统杂志，2014，34（4）：615-619.

［3］宁新荣，郭进喜，冯中文，等.后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾盂癌根治术的应用［J］.中国实用医刊，2013，40（24）：16-17.

［4］Tsivian A，Benjamin S，Sidi AA.A sealed laparoscopic nephroureterectomy：a new technique［J］.European Urology，2007，52（4）：1015-1019.

［5］Fang Z，Li L，Wang X，et al.Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy with bladder-cuff resection for upper urinary tract transitional cell carcinoma［J］.Journal of Investigative Surgery，2014，27（6）：354-359.

［6］LiuW，WangY，Zhong Z，etal.Transperitonealversus retroperitoneallaparoscopicnephroureterectomyinthemanagement of upper urinary tract urothelial carcinoma：a matched-pair comparison based on perioperative outcomes［J］.Surg Endosc，2016，30（12）：5537-5541.

［7］Mcneill A，Oakley N，Tolley DA，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma：a critical appraisal［J］.BJU International，2014，94（3）：259-263.

（收稿：2017-01-10修回：2017-03-20）

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