医院运行的新定位

文／曹 健

近年来，政府不断出台政策引导社会力量进入医疗行业。但是，由于资本逐利的天性导致社会办医始终扭曲在逐利与公益性之间，以至于社会资本在举办非营利性医疗机构的同时，如何获取合理回报已成为一大难题。如何正确调和非公立医疗机构的公益性和营利性之间的矛盾，已成为卫生计生行政部门、医疗机构和社会资本面临的一大难题。

大力鼓励社会办医难免泥沙俱下

近年来，受政策推动，我国社会资本进入民营医院的热情日益高涨，民营医院的数量和总诊疗人次数都得到了快速发展。2006年～2015年，我国的民营医院数量从4150家增加到14518家，10年间数量增长了10368家，年均复合增长率为13.3%，民营医院总数已超过公立医院，占到全国医院总数的52.7%。

但另一方面，民营医疗市场的发展也伴随着跌宕：很多民营医院的盈利模式非常值得警惕，部分地方政府的激励政策也有待商榷，民营医院的广告投放更是累受质疑。因此，我国民营医疗机构在规范化监管方面，显然还有漫长的路要走。

自2000年以来，我国对医疗机构按非营利性和营利性实施分类管理，二者执行不同的税收政策和财会制度，非营利性医疗机构执行政府指导价格；营利性医疗机构医疗服务价格放开，照章纳税。营利性医疗机构与非营利性医疗机构相比，要缴纳各种税额包括：增值税、企业所得税和进口仪器设备增值税和关税。

正是由于营利性医疗机构的高税负问题，使得许多社会资本所举办的医疗机构注册为非营利性医院，目的并不完全是为了更好地回馈社会，而是意在“合法”地规避各项税费及实现利润转移。

在大力鼓励社会办医的同时，难免泥沙俱下，如何正确区分“真非营利性”与“伪非营利性”医疗机构，对于政府进行合理监管和引导社会资本办医具有着重要意义。

社会企业可能是第三条路

早期的非营利组织往往通过从事盈利业务以拓展财源，维持自身正常运营。随着这类非营利组织的发展开始逐渐地将部门之间的界线模糊化、融合化，许多社会企业领域的领导者开始强调需同时兼顾社会价值和经济价值，在组织的运作型态上形成混合的体制，以便能够更灵活地应对所处的环境。由此出现了一类新型的企业——社会企业。作为一种混合型组织，社会企业出现在传统的政府、企业和非营利三大部门之交集处，消融了非营利与营利的绝对区别，并逐渐演变成为一种全球性运动。

社会企业的出现，有效解决了商业企业与非营利组织所存在的缺陷。首先它和非营利组织一样追求社会效益的最大化，同时又吸收了工商企业中自给自足、经济独立的特征。因此，社会企业是在满足自身的可持续发展的前提下，以商业思维来解决社会问题并力图改善社会。

随着社会的发展，以及社会企业的崛起与蓬勃发展，这种对医疗服务机构的传统划分标准也需要迎来新的变革。对于我国的医疗机构，通过借鉴社会企业的发展路径，可将现有医疗机构性质的划分由非营利性和营利性两类，改为非营利性、营利性和社会企业性（即准营利性）3类。

还要跨过四道“门槛”

要在我国的医疗市场实施社会企业性（即准营利性）医疗机构的准入，目前可能还有四道“门槛”需要跨过：

一是法律上的障碍。社会企业性医院（准营利性医院）作为一种组织，其生存的首要条件便是其法律地位的合法性。在许多国家中，已经出台了专门的社会企业法，如意大利、英国、波兰和韩国等国进行了社会企业立法或对法律修订。即使没有专门出台针对社会企业的法律制度，但社会企业在这些国家中也具有合法性。

目前，全球部分国家的立法机构正在创建特殊的法律框架下来应对已经被承认的具有双重目的社会企业对新法律条款的需求，并采取不同形式缩小慈善事业和商业活动之间的范围。

在2004年，我国首次引入社会企业这一概念，但迄今为止，尚未正式使用社会企业一词，而是以“有一定造血功能的公益性组织”予以描述，对于社会企业的定义也缺乏统一的认识。

给予社会企业性医院法律上的合法性，对中国医疗事业和社会企业性医院的发展来说至关重要，它也是社会企业支持体系得以建设和完善的根基。在现阶段，更应当鼓励非营利性新医院可以经营营利性医疗业务，打破营利性和非营利性之间的沟壑，才能真正使非营利性医院实现更好地发展，使社会企业性医院迈向大众视野，更好地服务患者。

二是改革登记管理制度。在2000年国务院印发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。对政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价；营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。

在新形势下，社会资本举办营利性医疗机构和非营利性医疗机构已经愈来愈多，且政府更是希望到2020年社会办医达到总床位数的25%，据此目标尚有一半的任务没有完成。要想实现此目标和对社会办医进行有效监管与分类支持，也必须改革现有的医疗机构登记管理制度，将社会企业性医院（准营利性医院）纳入进来。

三是明确政策支持。从美国的经验来看，不计后果地直接给予社会企业资金会造成它们丧失独立性，主要是以合同制方式对其进行间接协助。社会企业在得到资金支持的同时，也可以保持自身独立性。国外政府已经开始在现行的政府采购框架中，明确将社会企业纳入采购对象。

政府还可以向社会企业提供补贴，包括直接补贴和间接补贴两种。

正如政府可以给予工商企业和非营利组织直接补贴一样，政府也可以给予社会企业直接补贴，例如葡萄牙等国对社会企业给予它们直接财政补贴和其他物质性支持，帮助社会机构提高服务水平以满足人们的个性化需求。此外，政府还向社会企业的设施建设和项目开展提供补助资金。

间接补贴是对社会企业员工的工资补贴，这是由于某些社会企业是为促进弱势群体就业而建立的，有助于政府实现社会福利政策目标。

税收减免则是政府对社会企业的最大鼓励政策。如英国政府在2002年出台“社区利息税减免方案”，鼓励对社区和社会企业的投资，给予投资者25%的税收减税（所得税或公司税）；意大利规定社会企业可以在某些方面享受一定的税收优惠。

因此，我国在鼓励社会企业性医院举办的同时，也应当给予相应的政策支持和财税优惠。

四是建立第三方监督促进机制。在对社会企业的监督管理方面，英国在2004年出台了《CIC法案》，在CIC法下由国务大臣任命一名公共的独立官员（管理者），由其实施对社会企业的管理。在2006年的新法案下，要成立CIC，就必须接受管理者对它们是否提供社区利益的检测，以及评估它们是否为了造福社区，并说明组织的职员、经理、成员等群体的经济利益；美国依然是以联邦税收法为主要工具，对具有社会企业性质的公司和组织进行审查和财务监督。此外，在美国，各类基金会、咨询公司、研究机构等民间力量也为各式各样的社会企业进行全方位的服务和帮助，为社会企业能力建设提供了有力的支持。

我国社会企业性医院的监督制度可以借鉴英美等国的经验，以及我国非营利性医院和营利性医院监管体制的经验与教训，除了国家卫生计生委的业务管理外，还可以在全国建立起统一的第三方机构来对社会企业性医院进行监督和促进，包括引入政府服务外包、种子基金、战略规划、市场分析等新的机制和做法。