医联体的新意义新内涵

文／胡善联

在公立医院综合改革的形势下, 医疗联合体的组建有了新的意义和更加丰富的内涵。首先它是医疗卫生服务体系供给侧结构性改革的一个重要组成部分，是提升医疗服务效率和质量的重要举措，其次它是适应建立分级诊疗体系的需要，没有医疗联合体的组织形式，分级诊疗不可能做好并持续发展。

成为分级诊疗的重要载体

《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出：“推动医疗联合体建设，与医保、远程医疗等相结合，实现医疗资源有机结合、上下贯通。以资源共享和人才下沉为导向，将医疗联合体构建成为利益共同体、责任共同体、发展共同体，形成责、权、利明晰的区域协同服务模式”。“引导医疗联合体内部形成顺畅的转诊机制，引导公立医院参与分级诊疗，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性”。国家卫生计生委2017年1月发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》提出，将医联体作为载体推进分级诊疗。

2017年3月5日，国务院总理李克强在第十二届全国人民代表大会第五次会议上做了《2017年国务院政府工作报告》，指出推进健康中国建设，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。

我国目前医疗联合体的形式主要有4种类型：一是在城市组建医联体（即医疗联合体），如深圳罗湖医联体、镇江康复医联体、大连医科大学附属第二医院联合体； 二是在农村组建医疗共同体（简称医共体），实行县乡村一体化管理，如安徽省天长市；三是专科性质的医疗联合体，如儿科、妇产科、肿瘤科联盟，北京儿童医院医联体、上海儿科医联体、天津胸科医联体，解决优质资源的短缺问题；四是通过远程医疗协作网，支持基层及偏远欠发达地区，提供远程诊断和医疗服务，如中日友好医院。这里所指的大部分是纵向、垂直的医疗联合体，包括一级、二级、三级医疗服务机构之间的联盟；也可以是横向水平的、同级别的医院联盟，或者是以一家具有专科特色的医院联合其他医疗机构相同专科，形成具有特色的专科联合体。总之，医疗联合体可以有多种形式的探索。

医疗联合体的兴起也经历了一个变迁的过程。有以技术为纽带的松散型医疗联合体，也有以资产为纽带，人财物统一的紧密型医疗联合体，但由于当时组建医疗联合体的目的不够明确，有的集团三级医疗机构以扩大医疗市场为目的，经济利益分配不均或者受到医疗保险总额预算的制约，最终未能坚持下来。直到2016年建立分级诊疗体系作为五大体系建设的一个部分时，组建医疗联合体的作用才再一次提高议事日程上来，促进了医疗市场的变化。

国外也有同样情况，从上世纪80年代以后，垂直整合型的医疗联合体才逐渐出现，形成了医院间松散的合同，各医院仍保留具有独立决策的权利，但在维持经济规模效益、扩大医疗市场和自愿组成集团采购方面起到了积极的作用。在美国也有大型紧密型的医疗联合体和医院间的兼并，可以进一步适应市场竞争环境，降低管理成本和减少医责险的投保费用。上世纪90年代后美国兴起管理型保健,对医疗服务提供者的激励机制发生了变化，提倡更多地应用日间手术、提供更多的医院外包服务、建立整合型的医疗服务提供。美国在实行按病种付费（DRGs）后,在固定住院费用情况下，医院会使病人尽早出院，医院与护理院开始建立联合体。垂直整合型的医疗联合体确实可以降低医疗费用。国外医疗联合体的经验和形成的原因，有些经验值得我们借鉴。

淡化“产权” 提升“治理”

中国不乏好的医疗联合体的改革经验，如深圳罗湖区的公立医院服务体系改革，组建罗湖医院集团，构建整合型的医疗卫生服务体系，形成“责任共同体”。通过医保支付方式改革促进预防为主的健康管理和分级诊疗，构建“利益共同体”。通过家庭医生签约做好居民健康守门人，做强社区康复服务中心，构建“发展共同体”，让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”。建立了由5家医院联合组成的、唯一法人的医院集团，并组建成6个资源中心（影像、检验、消毒、物流、卫生信息）、6个管理中心（社康、综合服务、人力资源、财务、科教、质量控制）。成立理事会下的院长负责制，建立法人治理结构。区政府区长担任理事会理事长，第一副理事长由分管卫生计划生育的副区长担任，而常务副理事长则由区卫生计生委主任担任。取消医院行政级别，理事会具有决定人事任命权。

另一个例子是浙江省东阳市人民医院，横向合并重组了东阳和义乌的3个医院院区，实行董事会领导下院长负责制已经运行了20年。董事长是有特定的捐资人担任。实行所有权和经营权分离，经营自主权，建立法人治理结构，提升管理能力，建立符合行业特点的薪酬分配体系，但并没有形成一个完整纵向的医疗联合体。2016年，由“三方五家”，即世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部，共同发布的中国医改联合研究报告中，介绍了上海申康、镇江、东阳、三明公立医院改革情况，包括东阳市人民医院建立问责制的经验，院长与理事会签订一份绩效合同与工资挂钩，财务管理方面每年要通过理事会的内部审计和地方审计局的外部审计。构建了医疗服务质量精细化管理模式，建立医生、护士、门急诊服务质量监控指标和薪酬分配体系。利用信息化手段反映医院成本控制、服务质量和效率，提升医院管理能力。

当新型农村合作医疗制度刚刚兴起的时候，农村患者县外就医的比例一般可以维持在15%以下。后来由于三级医院的盲目发展，加上患者无序的就医，有的省31%的县外就诊病人已消耗了55%的县域医保资金。安徽省首先提出了医共体的设想，如天长市整合县、乡、村三级医疗机构的卫生资源，为患者提供整合的预防、治疗、康复体系，达到国家的要求使90%的农村病人能在县域内得到医疗卫生服务。不仅大大提高了卫生系统的整体服务能力，而且提高了卫生系统的服务效率，明晰了各级医疗机构的功能定位，形成了病人的合理流向，降低了医疗费用和医保经费的支出。

从上述两个案例中，可以看出医疗联合体的组建“产权”并不是主要问题，关键还是治理问题，必须要落实法人治理结构。二是要有地方政府的支持，放权、授权和监管相结合。要正确处理好政府、医院、独立董事、患者代表之间在理事会中的关系。政府要参与医疗联合体的领导，并有政府部门代表参加，但要做到“管办分离”，而且医联体的制度要不断地完善和修正。

真正的利益共同体

医疗联合体或医疗共同体的关键是如何建立激励约束和利益分配机制。使联合体内的各级医疗机构各得利益和各取所需。通过双向转诊使疑难杂症病人可以在二级、三级医疗机构及时得到门诊或住院，急性恢复期或慢性病病人又能及时地回到社区获得康复和照护。在医疗联合体内，基层全科医生可以得到更多的学习和培养机会。医疗保险的支付方式包括全额预算、按病种或按人头的支付方式和医保基金结余留用的政策，均可成为维系医疗联合体内部利益平衡的重要经济手段，从而形成利益共同体。

“三方五家”报告提出中国公立医院治理和管理面临很多挑战和教训，提到了问责、激励、组织安排、自主经营和管理实践5个方面的问题。从组建医疗联合体角度来讲，这些原则也是可以应用的。政府是公立医院的投资者、支付者和医疗服务的购买者，要确保公立医院的公益性和满意度。在激励方面要破除以药补医，彻底切断药品、检验检查与医生的收入挂钩。要以服务的品质、工作量、医疗费用控制和患者满意度等指标激励医生的行为，重视绩效考核。医院去行政化后要赋予自主经营的权利，在人员招聘、薪酬制度改革方面要有一定的自主权。组建医疗联合体法人治理结构，根据中国国情，应包括董事会、监事会、职工代表大会，接受政府的监管和卫生行业管理。理事长应是法定代表人，医院院长是负责医院经营的责任人、负责提高服务质量和效率，实施现代化医院管理。